Endocarditis

La endocarditis es una infección de la porción interna de las paredes (endocardio o capa más interna del corazón, la que está en contacto con la sangre) y estructuras adyacentes como las válvulas del corazón o zonas donde existe una lesión previa (como una cardiopatía congénita). La endocarditis abarca también la infección de las prótesis cardiacas valvulares, conductos y cualquier tipo de material “extraño” que hemos introducido mediante un procedimiento de cirugía/cateterismo.

La mayor parte de las endocarditis está producida por bacterias y, más raramente, por otros microorganismos como hongos, rickettsias o clamydias. Un porcentaje muy alto de las infecciones es debido a bacterias que se encuentran habitualmente en nuestro cuerpo, como la boca, la piel, el intestino… y en otras ocasiones, por microorganismos que proceden del exterior (pacientes que se encuentran ingresados en UCI pediátrica/neonatal, que portan catéteres y otros materiales,…).

Autores

Dra. Isabel Jiménez López

(Cardiólogo, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Juan Miguel Aguilar
(Cirujano, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

Los casos de endocarditis infecciosa son menos frecuentes en la infancia que en la edad adulta, pero el hecho de que la supervivencia de los niños intervenidos de cardiopatías congénitas haya aumentado en las últimas décadas, así como el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales, ha hecho que la incidencia de esta enfermedad también se haya incrementado en la infancia.

En nuestro medio, la mayor parte de los casos de endocarditis se da en pacientes con una cardiopatía congénita de base: Tetralogía de Fallot, Comunicación Interventricular, patología de la válvula aórtica, Transposición de las Grandes Arterias, ductus… Tras la cirugía cardíaca, si no quedan lesiones residuales, el riesgo de endocarditis infecciosa se considera eliminado a los 6 meses de la intervención. Pero aquellos pacientes que tras la cirugía portan implantes como fístulas sistémico-pulmonares, prótesis valvulares o material protésico, continúan siendo un grupo de riesgo de endocarditis infecciosa.

¿Cómo se produce la endocarditis infecciosa?

La presencia de lesiones en el endocardio (la capa más interna de la pared del corazón, la que está en contacto con la sangre) y válvulas cardiacas, incluidas las prótesis, favorecen las turbulencias en el flujo sanguíneo y facilitan la aparición de pequeños trombos. Si por algún motivo (extracción dental, herida, cirugía, etc.) hay gérmenes en el torrente circulatorio, estos pueden anidar en el trombo formado y colonizarlo. Estos trombos colonizados se llaman vegetaciones. En el interior de las vegetaciones, las bacterias se encuentran “protegidas” del sistema inmune del paciente y de los antibióticos, por lo que son infecciones graves y que exigen una terapia antibiótica agresiva, pues no es fácil eliminarlas.

Las vegetaciones pueden crecer progresivamente por el depósito de más trombos que posteriormente se colonizan de gérmenes.

Además del cuadro febril, los gérmenes de la endocarditis pueden destruir las válvulas o aparatos subvalvulares, perforar la pared y crear aneurismas e incluso roturas cardiacas, dando lugar a cuadros clínicos agudos de extrema gravedad. Además, desde la vegetación se pueden “soltar” trombos infectados en la sangre que se embolizan a otros territorios u órganos (huesos, riñones, cerebro…) creando abscesos metastáticos (a distancia).

¿Cuándo se sospecha la existencia de endocarditis infecciosa?

En unos casos se presentará de forma insidiosa, que puede dificultar el diagnóstico, y otras veces debutará de forma brusca. La mayoría de los pacientes que presentan una endocarditis tiene un problema cardíaco previo, no siempre grave, pues la endocarditis puede asentar sobre cardiopatías poco importantes.

Los síntomas más frecuentes que vamos a notar en los pacientes con endocarditis son:

  • Fiebre: el más frecuente de todos. En muchas ocasiones es una fiebre prolongada durante semanas/meses.
  • Malestar general, cansancio.
  • Pérdida de apetito y peso.
  • Dolores musculares inespecíficos, dolor/inflamación en articulaciones.
  • Cefalea y alteraciones del sueño.
  • Dolor abdominal, vómitos.
  • Pueden aparecer síntomas en relación con embolias (las vegetaciones sueltan parte de su material, alcanzando diferentes partes del cuerpo): alteraciones neurológicas si llegan al territorio del cerebro, osteomielitis (infección de los huesos), artritis (infección de articulaciones), infecciones pulmonares, renales…

¿Cómo se diagnostica la endocarditis infecciosa?

Los síntomas descritos previamente, sumados a la detección de bacterias en sangre (cultivos de la sangre positivos), especialmente en pacientes con una patología cardíaca previa, constituyen la base del diagnóstico de endocarditis infecciosa.

En la ecocardiografía se pueden objetivar las vegetaciones, así como la posible afectación y destrucción de las estructuras donde éstas asientan, como las válvulas y las propias paredes cardiacas. En caso de duda, e incluso en la edad pediátrica, es necesario realizar una ecografía transesofágica, que visualiza mejor que la transtorácica las vegetaciones. Tal es el caso en situaciones de mala ventana en la ecografía transtorácica, presencia de patología de la válvula mitral/aórtica en las que no se ven claramente vegetaciones, si hay sospechas de abscesos u otro tipo de complicaciones, en los casos de infección del marcapasos con dudosa evolución clínica, en pacientes con alta sospecha de endocarditis en base a los síntomas, pero en los que no se ve ninguna vegetación en la ecografía transtorácica…)

¿Cómo se trata la endocarditis infecciosa?

La endocarditis infecciosa se trata con antibióticos por vía intravenosa. La duración del tratamiento es prolongada, entre 4 y 8 semanas, porque, como se ha explicado antes, las bacterias se encuentran en el interior de los trombos y es difícil que la medicación llegue a esa zona. El antibiótico se seleccionará en función de la bacteria que produzca la infección y aparezca en el hemocultivo. Durante el tratamiento, el seguimiento de la evolución de la enfermedad se llevará a cabo mediante ecocardiografías seriadas (normalmente a las 2 y 4 semanas, así como antes del alta, pudiendo realizarse en cualquier momento que sea preciso ante la presencia de complicaciones).

Si la respuesta al tratamiento con antibióticos es pobre (especialmente en los casos con prótesis cardiacas) o el paciente está en una situación hemodinámica aguda por rotura de una válvula o amenaza de aneurisma y rotura, es necesario el tratamiento quirúrgico de la endocarditis. La cirugía consiste en eliminar el tejido infectado, especialmente si la vegetación es muy grande (debido al riesgo de desprendimiento parcial o total), así como la reparación de las lesiones valvulares y de la pared cardiaca que se han producido por la infección. La cirugía puede ser inmediata en los casos agudos y críticos, o bien se puede posponer hasta que se controle la endocarditis con antibióticos, y está encaminada a reparar las lesiones pre-existentes que han dado origen a la endocarditis, o las derivadas de la propia endocarditis si las lesiones son moderadas o leves. En cualquier caso, se debe personalizar al máximo la indicación de cirugía en esta enfermedad.

Las endocarditis del lado izquierdo del corazón y las que asientan en prótesis requieren tratamiento quirúrgico con mucha frecuencia, mientras que las del lado derecho suelen responder bien al tratamiento con antibióticos y requieren tratamiento quirúrgico menos frecuentemente.

¿Cómo se previene la endocarditis infecciosa?

Como se ha comentado anteriormente, muchas de las bacterias responsables de la endocarditis se encuentran habitualmente en nuestro cuerpo (boca, abdomen, piel…). En actividades cotidianas como el cepillado de dientes, uso de hilo dental, uso de palillos… estas bacterias pueden entrar en la sangre de forma transitoria, pudiendo ser el origen de un cuadro de endocarditis. Hasta hace unos años, los médicos recomendábamos la toma de antibióticos antes de la realización de diferentes pruebas diagnósticas/procedimientos (por ejemplo, extracción dentaria, sondaje de la vejiga…) en pacientes portadores de cardiopatía (sin tener en cuenta la gravedad de la misma), para tratar de evitar una endocarditis, pero con el tiempo se ha demostrado que, en realidad, no tenía demasiado sentido hacerlo de una forma tan generalizada cuando en la vida diaria los pacientes estaban expuestos a ese riesgo. Hoy en día, la recomendación de administrar antibióticos preventivos ante ciertos procedimientos se realiza de una manera más selectiva: se administra a aquellos pacientes portadores de una patología con riesgo alto de endocarditis bacteriana y en aquellos procedimientos que se consideran también de mayor riesgo.

Independientemente de que el paciente sea candidato a realizar este tipo de pauta, a todos los pacientes se les recomienda mantener una buena higiene y salud bucal, limpieza adecuada y revisión odontológica cada 6-12 meses, tratando con ello de evitar la enfermedad dental que aumente el riesgo de paso de bacterias a la sangre durante un procedimiento tan cotidiano como el cepillado de dientes. A estos pacientes se les debe, además, recomendar evitar el mascado de chicle y la realización de piercings y tatuajes que pueden liberar gérmenes al torrente circulatorio. Deben informar a su médico de su situación cardiológica para que éste conozca el riesgo e inicie, por ejemplo, tratamiento adecuado de infecciones localizadas o sospeche un cuadro de endocarditis incipiente.

¿Qué pacientes son candidatos a recibir pauta antibiótica preventiva ante determinados procedimientos?

Los pacientes portadores de una patología con riesgo alto de endocarditis bacteriana y los que tienen una enfermedad que puede empeorar gravemente en caso de endocarditis.

Estos pacientes son:

  • Portadores de prótesis valvular o material protésico valvular.
  • Endocarditis previa
  • Cardiopatía congénita, sólo en los siguientes casos:
    • Cardiopatía congénita cianótica no reparada, incluyendo los operados con técnicas paliativas portadores de shunts paliativos y conductos.
    • Cardiopatía congénita completamente corregida pero que conlleva el implante de material o dispositivo protésico por cirugía o cateterismo, durante los 6 meses siguientes al procedimiento (tiempo que necesita el corazón para recubrir el material de endotelio).
    • Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en parche o dispositivo protésico o adyacente a ellos (impide que el endotelio lo recubra adecuadamente).
    • Receptor de trasplante cardíaco.

¿En qué procedimientos es necesaria la realización de pauta de profilaxis de endocarditis?

En aquellos procedimientos que se consideran de mayor riesgo de endocarditis.

  • Procedimientos dentales que conlleven manipulación de los tejidos gingivales o de la región periapical de un diente o que perforen la mucosa oral (biopsia, eliminación de sutura, colocación de bandas de ortodoncia). No es necesario para inyección de anestesia en tejido no infectado, realización de radiografías, colocación/ajuste de ortodoncia y brackets, pérdida de dientes de leche o sangrado por trauma en labios y mucosa oral.
  • Procedimientos respiratorios que conllevan la realización de biopsia o incisión de la mucosa. No es necesario para la realización de broncoscopia simple.
  • Procedimientos gastrointestinales: no está recomendada la profilaxis de endocarditis.
  • Procedimientos sobre la piel infectada: No está recomendada la pauta de profilaxis. En estos casos se recomienda el tratamiento de la infección asegurándose que el germen es sensible al antibiótico administrado.
1.6.-protocolo-profilaxis-de-endocarditis-infeciosa-2017

Protocolo profilaxis de Endocarditis Infecciosa


El siguiente cuadro expone las recomendaciones de nuestro grupo cardiológico sobre profilaxis anti-endocardítica basado en las guías internacionales. En ella se especifica los pacientes candidatos, los procedimientos en los que se debe llevar a cabo y la pauta recomendad