Tipos de operaciones

Hay dos tipos básicos de operaciones en las cardiopatías congénitas:

• Cirugías que no requieren circulación extracorpórea (cirugías a corazón cerrado o cerradas)
• Cirugías que la requieren (cirugías a corazón abierto o abiertas).

Las primeras son, en general, operaciones que actúan sobre los grandes vasos que entran o salen del corazón o sobre el propio corazón, pero por fuera. Las segundas son operaciones que actúan en el interior del corazón.

No hay que confundir las operaciones cerradas y abiertas con paliativas y correctoras.

• Las paliativas son operaciones que persiguen un resultado temporal y requieren una segunda operación.
• Las correctoras persiguen la curación total como resultado definitivo.

Hay cirugías abiertas paliativas, como la operación de Norwood, y correctoras como el Jatene, y cirugías cerradas paliativas como la fístula sistémico pulmonar y correctoras como la aortoplastia en una coartación de aorta.

Circulación extracorpórea

Para realizar las técnicas quirúrgicas en el interior del corazón, los cirujanos necesitamos trabajar en un corazón sin sangre y quieto (sin latir). Para ello usamos la circulación extracorpórea, que consiste en una máquina  como la de la figura superior que hace las veces de corazón (impulsa la sangre a presión), pulmón (la oxigena) y riñón si es necesario (la filtra), permitiendo que el corazón y pulmón propios estén sin sangre y en reposo, mientras que el resto del cuerpo se mantiene con su flujo correspondiente de sangre oxigenada que proviene de la máquina.

Los principales componentes de la máquina son:

• Cánulas: Son los tubos que se introducen en la cavidad de entrada al corazón (aurícula derecha) y en la zona de salida del mismo (aorta ascendente). Están conectadas a tubos biocompatibles (recubierto de heparina para que la sangre no se coagule en ellos) que redireccionan la sangre del paciente o hacia el paciente.
• Aspiradores: constan de un terminal de aspiración conectado a un tubo biocompatible que nos permiten recuperar la sangre que el paciente pierde durante la intervención.
• Reservorio de sangre: es una especie de depósito donde se almacena la sangre desoxigenada procedente de la aurícula derecha y de los aspiradores.
• Bomba: es la que sustituye al corazón durante la intervención, ya que bombea la sangre (previo paso por el oxigenador) hacia la cánula situada en la aorta ascendente, enviando sangre oxigenada a todo el cuerpo.
• Oxigenador: realiza las funciones del pulmón, ya que oxigena la sangre, previo paso al cuerpo del paciente.
• Otros: serian el intercambiador de calor (con el que regulamos la temperatura de la sangre que pasa al cuerpo del paciente), filtros (existen diferentes tipos y tienen como misión filtrar y hemoconcentrar la sangre, eliminar posibles bacterias o pequeños coágulos que se puedan introducir o formar en el circuito).

En la circulación normal

Siguiendo el esquema animado superior, la sangre sin oxígeno (color azul) llega a la aurícula derecha (AD) a través de las venas cavas (CAVA); de la aurícula derecha (AD) pasa al ventrículo derecho (VD), a la arteria pulmonar (AP) y a los pulmones (P). En los pulmones se oxigena la sangre y regresa ya oxigenada (color rojo) a la aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aorta (Ao) y a todo el cuerpo (C). De la aorta nacen innumerables ramas que llevan la sangre a todos los órganos y tejidos. Las primeras de estas ramas son las arterias coronarias, que llevan sangre oxigenada (roja) al propio corazón, y las del sistema nervioso central, (SNC) que llevan la sangre oxigenada al cerebro. La sangre ya sin oxígeno (azul) regresa al corazón, a la aurícula derecha (AD) a través de las venas cavas, (CAVA) cerrándose el círculo.

En la circulación extracorpórea con el corazón latiendo

Siguiendo el esquema animado superior, la sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazón por las venas cavas (CAVA) se desvía parcialmente a través de unos tubos de plástico especiales a la máquina de extracorpórea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfría, se filtra y, ya oxigenada, (color rojo) se envía de nuevo a presión a la aorta (Ao) del paciente, desde la que se distribuye por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y el riñón. Parte de la sangre no se desvía y avanza normalmente a través del corazón. Este late y bombea sangre, pero mucho menos que en situación normal, por lo que “descansa” al disminuir su trabajo. Esta técnica se usa para cirugía sobre los grandes vasos, o como parte integrada en las grandes cirugías antes y después de clampar aorta.

En la circulación extracorpórea con aorta clampada

En algunas cirugías es necesario además «parar» el corazón (evitar que lata). Esto sucede en aquellas cirugías en las que se abren las cavidades izquierdas del corazón (aurícula izquierda, ventrículo izquierdo o arteria aorta) y en aquellas en las que se abren las cavidades derechas, pero existen comunicaciones con las cavidades izquierdas. En estas circunstancias (cavidades abiertas y corazón latiendo) existe el riesgo de que pueda entrar aire a las arterias coronarias o a las arterias cerebrales; estas burbujas de aire pueden producir un infarto de miocardio o cerebral perioperatorio por embolismo. Además es difícil llevar a cabo las técnicas quirúrgicas en un corazón latiendo y con sangre. El clamp en aorta y venas cavas (ambas en color verde) impide el paso de la embolia aérea y y proporciona un campo quirúrgico «quieto» y sin sangre, facilitando la labor del cirujano.

Con la aorta clampada y siguiendo el esquema animado superior, el corazón no late y la sangre no llega a las coronarias y al propio corazón porque lo impide el clamp aórtico. La sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazón por las venas cavas (CAVA) es obligada con un clamp en cavas a desviarse en su totalidad a través de unos tubos de plástico especiales a la máquina de extracorpórea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfría, se filtra y, ya oxigenada, (color rojo) se envía de nuevo a presión a la aorta (Ao) del paciente, desde la que se distribuye por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y el riñón.

El corazón y los pulmones quedan exangües y sin actividad, aislados entre dos clanes (clanes A y B). Inevitablemente, algo de sangre pasa siempre a través de vasos secundarios y colaterales (CSC) al corazón, proveniente de ramas de la aorta.

En la circulación extracorpórea con cardiopléjia

El clamp aórtico impide que llegue sangre al sistema coronario y al corazón. Pero la masa muscular cardíaca o miocardio también necesita sangre oxigenada para mantenerse y poder latir con fuerza después de la operación; si la operación dura mucho y el corazón no recibe sangre por las arterias coronarias, el miocardio puede deteriorarse irreversiblemente en su función contráctil, causando la muerte del niño al finalizar la operación y ser retirada la circulación extracorpórea. La cardiopléjia es una solución química que se inyecta periódicamente durante la operación en la aorta proximal, proporcionando  1) la ausencia de latido (de ahí el nombre de cardioplejia) y 2) hipotermia, pues la cardioplejia se inyecta muy fría. Ambas cosas reducen drásticamente la necesidad de consumo de energía metabólica por parte del corazón, que queda así más protegido de la ausencia de flujo sanguíneo coronario .

La circulación extracorpórea no es tan perfecta como la circulación humana y podría salir dañado algún órgano principal. Para evitarlo, sobre todo en niños pequeños, se enfría al niño (hipotermia moderada o profunda), enfriando también la sangre a su paso por la máquina para conferir a los órganos principales una protección general y/o para permitir disminuir el flujo de la máquina (bajo flujo) en momentos concretos en los que la sangre que vuelve al corazón por colaterales enturbie el campo operatorio. El frío hace más resistentes a los órganos humanos protegiéndoles de la falta de sangre, por lo que prolonga el tiempo de seguridad para que podamos operar con tranquilidad y precisión.

En la circulación parada o parada circulatoria

En niños muy pequeños y/o en correcciones muy complejas incluso se detiene la máquina de circulación extracorpórea, quedando corazón y máquina parados (además de clampar las cavas y la aorta, se clampan los tubos que van o vienen a la máquina desde el niño) (clanes de tubo), tal como indica el esquema circulatorio superior. La parada circulatoria permitir una más adecuada corrección quirúrgica sin sangre ninguna y sin cánulas que estorben (parada circulatoria). Lógicamente, para asegurar que ningún órgano quede lesionado al estar sin flujo sanguíneo durante un tiempo, se enfría previamente al niño hasta 15-18 ºC rectal (hipotermia profunda). A esta temperatura, los órganos principales pueden estar sin sangre y sin daño durante un tiempo prolongado, el necesario para poder corregir bien la cardiopatía.

Anticoagulación

La circulación extracorpórea exige anticoagular con heparina la sangre para que no se forme trombos en contacto con los tubos que van y vienen de la máquina; cuando termina la operación, hay que neutralizar el anticoagulante con su antídoto, la protamina, para evitar las hemorragias postoperatorias.