Diagnóstico y TratamientoSiempre que incidimos la piel en una intervención quirúrgica, tenemos como consecuencia una cicatriz. La cicatrización cutánea es el proceso de reparación del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido fundamentalmente por colágeno.
Localización de las heridas en cirugía de las congénitas
La elección de la incisión y abordaje no es casual. En la mayoría de los casos escogemos la esternotomía, pues el corazón está más cercano y facilita la operación. En otros casos, como la coartación de aorta aislada, el abordaje es más asequible por toracotomía izquierda, pues la coartación está en la zona torácica latero-posterior izquierda. En otras ocasiones podemos escoger abordaje de acuerdo al deseo del paciente o familia, tal es el caso de la corrección de una CIA. Esta puede ser abordada desde la esternotomía o la toracotomía derecha, aunque esta última es algo más incómoda para el cirujano. En las niñas solemos realizar el cierre de la CIA por toracotomía, para evitar la cicatriz tan visible de la esternotomía y su posible evolución a la hipertrofia, o bien por esternotomía pero a través de una incisión esternal pequeña, xifoidea, y que viene a ser la tercera parte de las incisiones esternales normales.
Prevención y tratamiento de la infección
En cualquier caso, los cuidados de la herida quirúrgica siempre comienzan por prevenir la infección de la misma, ya que esta eventualidad puede generar situaciones de riesgo en el periodo postoperatorio. Habitualmente se levanta el apósito quirúrgico el segundo día postoperatorio, y si no existe secreción se deja expuesta al aire y se lava la misma una vez al día con agua y jabón. La estancia en UCI, la intubación prolongada o los accesos vasculares arteriales y venosos son factores de riesgo infeccioso que pueden facilitar la contaminación de la herida. El enrojecimiento de la misma y la supuración deben ser vigiladas estrechamente y tratadas de forma adecuada mediante cultivo, tratamiento antibiótico y curas de la herida por turnos (hasta tres veces al día) con suero salino hipertónico. Si se produce dehiscencia de la herida hay que valorar la aplicación de terapia de presión negativa, dejar que cicatrice por segunda intención (desde planos más profundos a plano superficial), o bien limpieza y resutura de la herida en función de la extensión de la dehiscencia. Si hay exposición del cierre metálico esternal, hay que recurrir a la cobertura del defecto cutáneo con matrices dérmicas o colgajos musculares (excepcional).
La cicatriz una vez consolidada (a partir de la tercera semana de la operación)
La evaluación de la cicatrización, una vez que la epitelización ha sido completa, comienza a las dos semanas de la misma. Antes de proceder a hacer nada sobre la cicatriz, hay que asegurarse de que no hay infección y de que no exude. Si se tienen dudas, hay que consultar al cirujano, enviándole una foto de la herida a través de los Smart phones,o mejor acudiendo a la consulta.
Si la cicatriz muestra signos de relieve o elevación hay que iniciar de forma inmediata la aplicación de apósitos de silicona tópica durante 20 horas al día y descansando 4. Se recorta un parche con la extensión necesaria para cubrir la herida y se pega directamente a la piel. Este tratamiento debe prolongarse durante 2-3 meses, y en pacientes con antecedentes de esternotomía previa, puede establecerse de forma preventiva aun sin signos de relieve.
El tratamiento con silicona incluye:
- cremas de silicona: “Dermatix pomada”
- spray de silicona: “Dermatix gel”
- apósitos adhesivos de silicona: “Siligel”, “Mepiform”, “Sil-K”, etc, como los mostrados en las imágenes superiores.
- adhesivos con biopolímeros: “Trofolastín” (ver figura superior).
Estos procedimientos son eficaces en los casos más leves de cicatrización patológica. Si a pesar del tratamiento con silicona tópica se observa hipertrofia de la herida, hay que aplicar presoterapia sobre la cicatriz antes de que aumente de tamaño y haga su evolución más agresiva. Presoterapia consiste en aplicar mallas o prendas elásticas conformadas a medida para presionar la cicatriz hipertrófica o queloidea. El mayor inconveniente de la presoterapia es la intolerancia por parte del paciente y la dificultad de comprimir adecuadamente el área pre-esternal. Además, es imprescindible una presión constante durante al menos tres meses. También se puede recurrir al láser fraccional.
La protección solar completa es recomendable en los 3-4 primeros meses de cicatrización. Posteriormente, la cicatriz debe protegerse de la misma forma que el resto del cuerpo.
En los pacientes que van a necesitar procedimientos quirúrgicos reiterados, la revisión de la cicatriz solo deben realizarse después de la última intervención.
La cicatriz al año de la operación
Si a pesar de todos los cuidados y precauciones, la cicatriz resultante al año de intervención es significativamente hipertrófica, habría que considerar qué factores ajenos a la herida, incluyendo una susceptibilidad individual, han participado en el proceso. Esta cicatrización anómala consiste en un aumento del espesor de la propia cicatriz con enrojecimiento y, a menudo, pequeñas arañas vasculares, acompañado de picor y a veces incluso dolor. El grado extremo de este proceso es el denominado queloide, en el que la sobreelevación rebasa los márgenes de la propia cicatriz y se extiende hacia la piel normal. Las cicatrices hipertróficas y queloideas son más frecuentes en raza negra, en niños y en la región de los hombros y área pre-esternal, en donde la cicatriz hipertrófica o queloidea es muy frecuente, aun extremando las precauciones en la sutura quirúrgica.
La revisión quirúrgica es la mejor opción para minimizar el impacto cosmético de la misma. No hay evidencia científica de que sustancias como el aceite de rosa de mosqueta o eláloe vera eviten las complicaciones referidas, aunque tampoco están contraindicadas.
Ante cualquier evolución anormal del proceso de cicatrización, es razonable consultar con un experto en el manejo de heridas complejas.