Canalopatías: síndromes de QT largo, Brugada, y taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica

Dra. Reyes Álvarez
(Cardióloga, Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid)

Las canalopatías con enfermedades genéticas de los canales iónicos del corazón, que alteran el funcionamiento normal de la electricidad y ponen al paciente en riesgo de arritmias y muerte súbita.

Se da en corazones estructuralmente normales, es decir con ecocardiografía normal. Las canalopatías más frecuentes son:
• SÍNDROME DE QT LARGO
• SÍNDROME DE BRUGADA
• TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA

SÍNDROME DE QT LARGO (SQTL)

El Síndrome de QT largo es la canalopatía más frecuente, afectando a 1 de cada 2.500 personas en la población general. Se debe a mutaciones genéticas de los canales eléctricos del corazón (fundamentalmente los canales de potasio y sodio), predisponiendo a arritmias malignas y a la muerte súbita. En la gran mayoría de los casos se hereda de una forma autosómica dominante, es decir con una probabilidad del 50% de transmitirlo a cada hijo.

Se diagnostica a través de un electrocardiograma donde se objetiva la prolongación del intervalo QT por encima de los límites normales. La historia propia de síncope, los antecedentes familiares de muerte súbita, o la realización de una prueba de esfuerzo donde se mide el intervalo QT en ejercicio y en la recuperación, pueden ayudar a desenmascarar casos límites. Se da en pacientes con corazones estructuralmente normales, es decir con una ecocardiografía normal.

El tratamiento del SQTL son los betabloqueantes (nadolol, propranolol, bisoprolol). Los pacientes cumplidores y con la dosis correcta, tienen muy buen pronóstico,  con un riesgo de muerte súbita prácticamente a niveles de población general en la mayoría de los casos. Es muy importante que estos pacientes eviten tomar fármacos que se sabe que pueden producir arritmias ventriculares en pacientes con Síndrome de QT largo (una lista de los cuales se puede encontrar en www.crediblemeds.org). Los pocos pacientes que tienen síntomas (arritmias ventriculares o síncopes) a pesar de tratamiento óptimo con betabloqueante, tienen indicación de implante de un desfibrilador que les proteja de la muerte súbita.

Cuando el diagnóstico es cierto o probable por el electrocardiograma, está indicada la realización de test genético. Se realiza en muestra de sangre y en el SQTL tiene una rentabilidad de alrededor del 70%. La identificación de la variante genética causante del SQTL en un paciente, permite el estudio genético en cascada de su familia (empezando por padres e hijos) para la identificación de familiares en riesgo. Los portadores de variantes patogénicas precisarán tratamiento betabloqueante independientemente de su electrocardiograma (al menos durante la juventud), y han de seguir las mismas recomendaciones en relación a los fármacos a evitar. Los familiares que no porten la variante patogénica, podrán ser dados de alta.

SÍNDROME DE BRUGADA

El Síndrome de Brugada (SB) es una canalopatía debida a mutaciones genéticas de los canales cardiacos de sodio. En nuestro medio afecta a 3-5 de cada 10.000 personas, siendo hasta 10 veces más frecuente en varones que en mujeres y con una edad media de presentación de síntomas entre los 30 y 40 años. Se hereda de manera autosómica dominante, es decir con una probabilidad del 50% de transmitirlo a cada hijo.

Al diagnóstico se llega a través del electrocardiograma, donde se objetiva una elevación del segmento ST en derivaciones precordiales derechas, con una morfología típica llamada “patrón Brugada”. En casos en que el diagnóstico sea dudoso, está indicada la realización de pruebas de provocación farmacológica que aumentan las posibilidades de diagnóstico. Estos test consisten en la infusión intravenosa de determinados fármacos (flecainida, ajmalina) mientras el paciente permanece monitorizado con un electrocardiograma continuo. Se da en pacientes con corazones estructuralmente normales, es decir con una ecocardiografía normal.

La mayoría de los pacientes con Síndrome de Brugada están asintomáticos y no deben seguir ningún tratamiento específico. Es muy importarte sin embargo que sean agresivos en el tratamiento de la fiebre, que eviten el alcohol y una serie de fármacos que se sabe que pueden provocar arritmias ventriculares en pacientes con Síndrome de Brugada (una lista de los cuales se puede encontrar en www.brugadadrugs.com). Los pacientes con “patrón de Brugada” espontáneo, con historia de síncope o arritmias, son los pacientes de mayor riesgo y en ellos ha de contemplarse el implante de un desfibrilador que identifique y trate las potenciales arritmias malignas.

Cuando el diagnóstico es cierto por el electrocardiograma, puede considerarse la realización de test genético, aunque en el Síndrome de Brugada tiene una rentabilidad baja de alrededor del 25%. En el caso de identificarse la variante genética causante del Síndrome de Brugada en un paciente, puede ofrecerse el estudio genético en cascada de su familia (empezando por padres e hijos) para la identificación de familiares en riesgo. Los portadores de variantes patogénicas han de seguir las mismas recomendaciones en relación al tratamiento de la fiebre, el alcohol y los fármacos a evitar, independientemente de su electrocardiograma. Los familiares que no porten la variante patogénica, podrán ser dados de alta.

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA

La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es una enfermedad genética relacionada con la alteración de la regulación del calcio en el corazón, y que provoca en el paciente arritmias ventriculares desencadenadas por estrés físico o emocional. Afecta a 1 de cada 10.000 personas y suele presentarse en la infancia y adolescencia. Se hereda de manera autosómica dominante, es decir con una probabilidad del 50% de transmitirlo a cada hijo.

Se sospecha en pacientes que presentan palpitaciones, mareos o síncopes con el ejercicio, el estrés o las emociones, y que tienen un electrocardiograma y una ecocardiografía normal. El diagnóstico se confirma con una prueba de esfuerzo en la que aparece la arritmia típica (arritmias ventriculares polimórficas bidireccionales).

El tratamiento de la TVPC son los fármacos betabloqueantes (nadolol, propranolol), generalmente a dosis altas y muchas veces en combinación con otros fármacos (flecainida). Los pacientes con TVPC deben realizar cambios en el estilo de vida, evitando deportes competitivo o extenuante y los ambientes estresantes. En los pacientes con arritmias a pesar del tratamiento médico máximo, ha de contemplarse el implante de desfibrilador o la denervación simpática que consiste en una pequeña cirugía para resecar los ganglios de la cadena simpática torácica izquierda.

Cuando el diagnóstico es cierto por la prueba de esfuerzo, está indicada la realización de test genético. Se realiza en muestra de sangre y en la TVCP tiene una rentabilidad de alrededor del 70%. La identificación de la variante genética causante de TVPC en un paciente, permite el estudio genético en cascada de su familia (empezando por padres e hijos) para la identificación de familiares en riesgo. Los portadores de variantes patogénicas precisarán tratamiento betabloqueante, mientras que los que no la porten podrán ser dados de alta.