Trasplante cardiaco
Autor: Dr. Álvaro González Rocafort (Jefe de Cirugía, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

¿Qué es el trasplante?

 

Cuando un paciente presenta una cardiopatía (congénita o adquirida) en la que no es posible o se han agotado las alternativas de tratamiento médico, intervencionismo percutáneo y/o cirugía convencional, es necesario plantear la viabilidad del trasplante cardíaco. En esta operación se explanta el corazón inservible del paciente y se sustituye por uno normal anatómica y funcionalmente que ha donado una persona que ha fallecido. Para evitar que el nuevo órgano sea detectado como ajeno al organismo, y por tanto rechazado, es necesario tomar medicación inmunosupresora de por vida. El término trasplante cardíaco habitualmente va a aparecer asociado al de cardiopatía en fase terminal.

El primer trasplante cardiaco de adulto lo realizó Christian Barnard en Sudáfrica en 1967. El primer trasplante cardíaco pediátrico se realizó únicamente tres días después a un niño de 3 semanas de vida que falleció poco después. El interés por los trasplantes decayó durante la década de los 70 por la alta mortalidad secundaria al rechazo. La introducción de los inmunosupresores en la década de los 80 permitió recomenzar a mediados de los 80, realizándose el primer trasplante pediátrico con éxito en 1984 y generalizándose el procedimiento durante el resto de los años 80 y 90.

Un trasplante cardíaco es mucho más que una operación. Como iremos viendo a continuación, en este proceso son importantísimos los cuidados pre y post-trasplante que precisan de la estrecha colaboración del paciente y su familia, así como un amplio grupo de médicos, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, etc. que forman la Unidad de Trasplante.

 

Lista de espera

Una vez que se indica el trasplante, el paciente entra en una lista de espera, pues los corazones donantes son escasos. La inclusión en lista de trasplante se realiza por expertos de centros acreditados, quienes determinan no sólo la indicación, sino la urgencia del mismo. Esta lista funciona a nivel nacional con la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) (www.ont.es). Al incluir al paciente en lista de espera, los cirujanos y cardiólogos hablan con el paciente y/o sus padres para explicar el procedimiento, y se firma el consentimiento informado.

En la lista de espera se valora el grado de urgencia y el tiempo transcurrido desde la inclusión del paciente en dicha lista. Existen varios códigos de urgencia: el electivo y el urgente. El urgente, a su vez, se subdivide en varios niveles de urgencia, dependiendo de la necesidad de respirador, medicación intravenosa para mantener la función del corazón o de asistencia ventricular mecánica. Los trasplantes se hacen de donantes con grupo sanguíneos compatibles con el del receptor y, además, en el caso de los niños, también es necesario adecuar el tamaño del corazón del donante al del receptor. Deberíamos, por tanto, hablar de listas de espera de trasplante y no de una lista única. El paciente, según su situación clínica, podrá permanecer en su domicilio o deberá mantenerse ingresado en el hospital. En cualquier caso, el paciente, mientras esté en lista de espera, deberá estar a una distancia razonable del centro trasplantador.

 

 

Acto quirúrgico

Cuando la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) avisa al centro trasplantador de la existencia de un donante adecuado, se avisa al paciente receptor para que ingrese en el hospital si está ambulante, y una vez allí se extrae una analítica preoperatoria y se comienza la administración de medicación inmunosupresora, incluso antes del trasplante (si no suprimimos las defensas inmunológicas del receptor, cuando implantáramos el corazón donado sería reconocido como cuerpo extraño y se ocasionaría el rechazo al órgano donado).

Los cirujanos que van a realizar el trasplante se dividen en dos equipos: el extractor, que será encargado de extraer el corazón del donante y preservarlo durante el traslado, y el implantador, que trabajará con el paciente receptor. Estos dos equipos se sincronizan para que el corazón del donante, una vez extraído, llegue al receptor en el menor tiempo posible, pues entre la extracción y el implante, el corazón donante puede sufrir daños irreparables si ese tiempo es prolongado.

El trasplante se realiza con anestesia general y por esternotomía media. En la imagen, se observa el corazón del receptor antes del trasplante; en este caso se trata de una miocardiopatía dilatada. Se colocan cánulas en aorta y ambas venas cavas para establecer el circuito de Circulación Extracorpórea (CEC), y se diseca el corazón del receptor. Cuando el equipo extractor llega al quirófano con el corazón del donante, se clampa la aorta del receptor y se quita su corazón. Es el momento de implantar el corazón donante.

Hay dos técnicas de implantación del corazón donado:

  • Técnica biauricular: al quitar el corazón receptor, se deja un casquete de aurícula izquierda que contiene las venas pulmonares, y otro casquete de aurícula derecha con la entrada de las cavas del corazón receptor. Es la técnica clásica o tradicional). En la foto inferior izquierda, el corazón enfermo antes de iniciarse el trasplante y a la derecha lo que queda de él una vez que se extrae.
  • Técnica bicava. Ésta última es la más utilizada en la población pediátrica. En este caso, tras explantar el corazón enfermo se deja un casquete de aurícula izquierda con las venas pulmonares y las dos venas cavas independientes del corazón receptor tal como muestra el dibujo inferior derecho.

 

 

A continuación se sutura el corazón donante al receptor adaptando las suturas a la técnica clásica (imagen inferior izquierda)  o a la técnica bicava (imagen inferior derecha). Se rellena con sangre el nuevo corazón, y al desclampar la aorta comienza a latir el corazón del donante en el receptor. El apoyo de la circulación extracorpórea se disminuye progresivamente hasta retirarla.

 

Una vez finalizada la cirugía, el paciente se traslada a la unidad de intensivos, donde se continúa el tratamiento postoperatorio e inmunosupresor. Durante su estancia en la unidad de intensivos, el paciente despertará y se comenzará la alimentación por vía oral, así como el ajuste de medicación.

Cuando el paciente esté estable y sin apenas riesgo de complicaciones, se trasladará a la planta de hospitalización hasta el momento del alta, que será a las 3-4semanas post-trasplante si no hay incidencias. El control del posible rechazo cardiaco se hace realizando cateterismos periódicos en los que se toman biopsias endo-miocárdicas, que se analizan en el departamento de Anatomía Patológica. El primero de estos cateterismos se realiza a los 15 días del trasplante, habitualmente mientras los pacientes siguen ingresados en planta. Estos cateterismos se repiten periódicamente para realizar biopsias y, en pacientes con mayor tiempo de seguimiento, se evalúan también las arterias coronarias (las que alimentan el corazón), pues con el tiempo se pueden estrechar, poniendo en riesgo el corazón (enfermedad vascular del injerto).

En comparación con los adultos con cardiopatía adquirida, los pacientes que habitualmente se trasplantan en una Unidad de Cardiopatías Congénitas suelen tener un riesgo aumentado por su pequeña edad y peso, por la mayor complejidad anatómica de su cardiopatía y la influencia de las cirugías previas. El riesgo de morbimortalidad en estos casos es de 10-25%.

 

Resultados del trasplante

Hemos de subrayar que el trasplante no es una técnica curativa, y debe aplicarse solo cuando falla o no es efectivo el tratamiento habitual médico y/o quirúrgico. Los pacientes trasplantados, aunque están bien, mantienen de por vida una gran dependencia de los médicos y hospitales.

En España se realizan entre 250 y 300 trasplantes cardiacos al año, de los cuales entre 15 y 30 son menores de 16 años. Figura inferior.

 

 

La expectativa de supervivencia es aproximadamente del 80% al año del trasplante, del 70% a los 5 años y del 60% a los 10 años. La mortalidad se puede deber a complicaciones quirúrgicas, fallo del injerto, rechazo agudo o crónico, infecciones o tumores. Ver figura inferior.

Todos los pacientes necesitan revisiones frecuentes, especialmente en los primeros meses tras el trasplante. Es necesario el tratamiento de por vida con una combinación de dos o tres fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Toda esta medicación se controla con análisis para verificar los niveles sanguíneos de los medicamentos y para vigilar los efectos adversos que pueden producir. Es frecuente que se produzca daño renal secundario a la medicación, pero en general se trata de una insuficiencia renal leve o moderada. Los medicamentos también producen disminución de los glóbulos blancos, facilitando las infecciones al quedar el paciente con escasas defensas ante las mismas. Entre otros efectos secundarios, la medicación puede ocasionar hipertensión arterial, aumento del colesterol, de los triglicéridos o del nivel de glucosa en el organismo.

Se necesita también tratamiento para prevenir infecciones, especialmente virales, por lo que también se hacen analíticas dirigidas a su detección. Es fundamental la buena adherencia del paciente y su familia a la medicación y revisiones prescritas. Un inadecuado cumplimiento terapéutico desemboca en fracaso terapéutico y pérdida de función del órgano trasplantado.

La calidad de vida es buena en la mayoría de los casos y los niños pueden volver a realizar sus actividades diarias, que antes estaban limitadas por la mala función del corazón. En general tienen buena tolerancia al esfuerzo y no tienen restricciones para realizar sus actividades normales, incluyendo deporte. Se recomienda volver al colegio cuando estén recuperados de la cirugía, en general a partir del 2º o 3er mes. La incidencia de infecciones es mayor en los tres primeros meses tras el trasplante, por lo que se suelen indicar medidas de prevención consistentes en evitar contactos con enfermos o situaciones de riesgo, como centros comerciales y otras aglomeraciones, y emplear mascarillas.

El problema más serio en el seguimiento a largo plazo es el rechazo crónico, que se manifiesta por una alteración de las arterias coronarias del corazón donante que ocasiona, a su vez, isquemia miocárdica progresiva y, con el tiempo, la pérdida del injerto. Aunque se han diseñado regímenes inmunosupresores que disminuyen la incidencia de enfermedad vascular del injerto, esta enfermedad es la causa principal de la mayoría de los fracasos tardíos. El control de la misma se realiza, como hemos visto anteriormente, mediante cateterismos con evaluación de las coronarias (coronariografía), donde se pueden implantar stents (muelles) para mejorar el flujo de sangre. Si esto no es suficiente, el único tratamiento posible de la enfermedad vascular severa del injerto cardiaco es el re-trasplante.

Las técnicas del trasplante y la medicación inmunosupresora están constantemente mejorando. Actualmente, los resultados del trasplante en nuestra población infantil y/o con cardiopatía congénita son mejores que los de las dos décadas previas. El trasplante cardíaco es una realidad capaz de mejorar la calidad y cantidad de vida del cardiópata terminal, pero desgraciadamente no las iguala a las de la población no cardiópata. Es necesario seguir investigando para incrementar el tiempo de vida de estos pacientes y lograr que ésta sea de calidad.