En esta entrada os dejamos un caso clínico que por desgracia vemos en nuestra práctica diaria para que conozcáis esta entidad causada por la infección SARS-CoV-2 en niños y que afortunadamente suele tener buen pronóstico con recuperación plena. Se llama SIM-Peds o Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado al SARS-CoV-2.
CASO CLÍNICO:
Niño de 6 años que ingresa por fiebre de 4 días de evolución asociada a vómitos y diarrea abundante con antecedente de infección confirmada por COVID-19 en los padres el mes previo.
A la exploración física presenta exantema y conjuntivitis bilateral no purulenta.
En la analítica se objetiva linfopenia, plaquetopenia, y niveles elevados de fibrinógeno, dímero D e IL-6. Presenta además importante elevación de reactantes de fase aguda y aumento de la troponina y del NT-proBNP.
En el electrocardiograma o se objetiva ninguna alteración. El ecocardiograma al ingreso es normal como podéis ver aqui:
Se realiza PCR del SARS-COV2 que resulta negativa pero con serología IgG positiva indicando infección pasada.
Con estos datos se diagnostica al paciente de “Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado al SARS-CoV-2 (PIMS-PedS o SIM-Peds)”.
Se inicia antibioterapia hasta obtener resultado del hemocultivo y tratamiento con gammaglobulina, metilprednisolona y aspirina a dosis antiagregantes.
El paciente presenta empeoramiento clínico a las 48 horas, con hipotensión arterial y aumento de los parámetros analíticos de inflamación. Se repite ecocardiograma y se observa empeoramiento contractilidad con disfunción leve (FEVI 45%) e insuficiencia mitral leve-moderada (ver siguiente vídeo). Se ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos para vigilancia estrecha y se inicia soporte vasoactivo con perfusión de noradrenalina a dosis bajas. Se administra una segunda dosis de gammaglobulina y se completan 5 días de tratamiento con corticoides. Tras 3 días de ingreso en Cuidados Intensivos, el paciente mejora clínicamente, con remisión de la fiebre y mejoría de los parámetros analíticos de inflamación por lo que ingresa nuevamente en planta y es dado de alta a las 48 horas con excelente estado general y tras comprobar normalización de la función cardiaca y de la insuficiencia mitral en la ecocardiografía.
Afectación cardiaca en el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado al SARS-CoV-2 (SIM-PedS).
Este síndrome se ha definido según la OMS en pacientes menores de 19 años que presentan fiebre de más de tres días, analítica con parámetros de inflamación elevados, y al menos otros dos criterios entre los que se encuentran la afectación de la piel o conjuntivitis no purulenta, hipotensión o shock, afectación cardiaca, analítica con la coagulación alterada o síntomas gastrointestinales. Debe existir además evidencia de una infección por COVID-19 (PCR, test de antígeno o anticuerpos positivos) o un contacto con un caso de COVID-19 en las últimas 4-6 semanas, y no encontrarse otra infección que justifique el cuadro.
La afectación cardiaca puede manifestarse con hipotensión arterial, mala perfusión, taquicardia o shock en los casos más graves.
La valoración cardiovascular incluye la realización de electrocardiogramas (se pueden observar datos de miocarditis o pericarditis, arritmias o bloqueos auriculoventriculares), y ecocardiogramas seriados en los que puede aparecer disfunción miocárdica con afectación de la contractilidad (principalmente del ventrículo izquierdo), pericarditis, derrame pericárdico, valvulitis (generalmente insuficiencia mitral) o dilataciones (ectasias) de las arterias coronarias o aneurismas. Para completar el estudio cardiológico también se puede realizar una resonancia magnética cardiaca que nos permite evidenciar la presencia de edema miocárdico por inflamación.
Como datos analíticos de afectación cardiaca puede elevarse la troponina y el NT-proBNP.
En cuanto al manejo de estos pacientes es esencial asegurar un adecuado estado de hidratación y garantizar un soporte respiratorio adecuado (oxigenoterapia …).
Entre los tratamientos que se emplean para esta entidad, se encuentran los fármacos dirigidos a controlar la inflamación como las inmunoglobulinas, los corticoides (metilprednisolona), o el AAS, los anticoagulantes en casos con factores de riesgo para el desarrollo de trombosis. Se usan fármacos biológicos (infliximab, anakinra o tocilizumab) cuando no hay respuesta al tratamiento convencional. Suele ser habitual tener que asociar inicialmente antibióticos hasta comprobar que los cultivos son negativos porque en los casos graves puede manifestarse de manera similar a una sepsis.
En los casos con afectación cardiaca significativa, los pacientes pueden precisar ingreso para vigilancia en una Unidad de Cuidados Intensivos y en ocasiones administración de fármacos vasoactivos. De manera excepcional puede ser necesario el implante de una membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO).
El alta del paciente se valora cuando se encuentren bien clínicamente (afebril, con buena situación hemodinámica, adecuado estado de hidratación y sin precisar oxigenoterapia), cuando los marcadores inflamatorios indiquen normalidad y hayan mejorado las pruebas de función cardiaca.
Los pacientes con PIMS-TS con afectación cardiológica habitualmente suelen recuperase en unos días y sin secuelas, pero es recomendable que sigan revisiones en la consulta de Cardiología para control.
Referencia: Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del SIM-PedS. AEP.
Post elaborado por la Dra. Viviana Arreo del Val (Cardiólogo, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
