Embarazo y Cardiopatía

Dra. Sandra Villagrá Albert
(Jefe de Hospitalización Unidad de Cardiopatías Congénitas Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dra. Mónica Rodríguez
(Jefe de Cardiología, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

El número de embarazadas con enfermedad cardiovascular (ECV) se incrementa progresivamente en nuestro país. Se calcula que en España padecieron ECV aproximadamente 5.000 embarazadas en el año 2018. Las causas de este incremento de riesgo cardiovascular en las gestantes son dos fundamentales: La primera es que las niñas con cardiopatía congénita que superaron la etapa pediátrica, están llegando a la edad adulta y expresan su deseo de tener hijos; y la segunda es la avanzada edad de la mujer embarazada en nuestro país.

En los países occidentales, la cardiopatía congénita (CC) es la principal causa de ECV en el embarazo alcanzando el 75% de los casos (aproximadamente 3.600 embarazadas en el año 2018 en nuestro país). Su situación clínica depende del tipo de cardiopatía y del resultado de su tratamiento en la edad pediátrica. Algunas presentan anomalías residuales cardiacas y una hemodinamia comprometida, pero muchas de ellas llevan una vida completamente normal.

La edad avanzada de la mujer embarazada en la cultura occidental, es la segunda causa de ECV en el embarazo. En el año 2018 hubo 13.000 embarazadas con >40 años de edad en España, y se calcula que un 40% de las embarazadas tiene una edad >35 años. En edades >40 años, se incrementa significativamente la ECV y en concreto la hipertensión arterial asociada a otros factores como la obesidad y la diabetes. En países no occidentales la patología reumática valvular es la principal causa de ECV en embarazadas.

El embarazo constituye una “prueba de esfuerzo” para el corazón ya que debe bombear casi un 50% más de sangre, incrementando sobre todo el volumen/latido y en menor cuantía la frecuencia cardiaca. Un corazón normal tiene reserva suficiente para satisfacer este mayor esfuerzo sin ocasionar signos de insuficiencia. Sin embargo, un corazón con anomalías estructurales o residuales derivadas de su cardiopatía o del tratamiento llevado a cabo en la infancia, puede desestabilizarse en el embarazo y ocasionar una situación clínica de inestabilidad hemodinámica. Además en el embarazo hay otros factores de riesgo: la hipercoagulabilidad y disminución oncótica de la sangre que favorecen el tromboembolismo y los edemas, y la propia acción mecánica compresiva del útero con el feto.

Todos estos factores lo convierten en embarazo de riesgo para la madre y el feto, que requiere una cuidadosa y bien planificada atención médica multidisciplinar. La “World Health Organization” ha elaborada una clasificación (Clasificación WHO) con cuatro grados de riesgo para la embarazada con cardiopatía, en base al tipo de cardiopatía congénita y situación clínica asociada. En cada grado se establece el posible manejo de la embarazada y su feto: En el grado I están las cardiopatías congénitas (CC) simples como la comunicación interauricular o interventricular y el ductus, operadas sin lesiones residuales; en el grado II las CC tipo  Fallot y coartación operados; en el grado III las portadoras de prótesis valvulares mecánicas y CC tipo ventrículos únicos, cardiopatías complejas cianóticas; y en el grado IV CC con un ventrículo derecho sistémico y disfunción moderada-severa, operados de Fontan con complicaciones, etc.

La ECV es causa de morbimortalidad materna. Multiplica por 100 la mortalidad de la madre, alcanzando el 1%. De nuevo las CC son la principal causa de mortalidad maternal (30%) en los embarazos con ECV. La ECV es causa de hospitalización hasta el 15% de las embarazadas y 1 de cada 150 parturientas necesita cuidados intensivos con una mortalidad del 5%. Las embarazadas con grado WHO III-IV presentan una mortalidad del 2-4%.

Son factores de riesgo de morbimortalidad para la madre: Clase funcional III y IV de la NYHA, disfunción ventricular sistémica (FE<40%), hipertensión pulmonar, cianosis, obstrucción severa del corazón izquierdo, Marfan (posible rotura aórtica) e historia previa de evento cardiovascular.

La ECV representa también una importante causa de morbimortalidad fetal. En las embarazadas con grado II WHO la mortalidad fetal puede alcanzar el 1-4% y las complicaciones 18-30%. En el grado III/IV la mortalidad es superior al 4% y la morbilidad >30%. Es muy frecuente la prematuridad y el bajo peso al nacer. Además hay que considerar el riesgo de transmisión de la cardiopatía congénita al feto que el caso de las CC tipo Fallot, alcanza el 2% y entre el 5-6% en el caso de las CC simples como la comunicación interauricular e interventricular. En los casos con transmisión autosómica dominante alcanza el 50%, por ejemplo el Síndrome de Marfan o Noonan.

La embarazada con ECV y cardiopatía debe ser atendida por una Unidad Multidisciplinar que incluya obstetras, cardiólogos, hematólogos, genetistas, anestesistas e intensivistas que proporcionen: 1) Información veraz y completa a la actual o futura madre sobre los riesgos para ella y el feto que conlleva el embarazo en su caso particular y 2) Atención coordinada y continuada multidisciplinar durante el embarazo, parto y post-parto.