Ductus

El ductus arterioso es un vaso que conecta la aorta a la arteria pulmonar ya fuera del corazón, presente durante el período fetal. El feto dentro de la madre necesita tener el ductus abierto para sobrevivir, pues, al no respirar dentro de la mamá (el pulmón de un feto no recibe casi flujo sanguíneo, diríamos que “está cerrado”), el corazón precisa de comunicaciones para poder enviar la sangre oxigenada que recibe de la placenta materna para distribuirla por el resto de su cuerpo. El ductus permeable es una de estas comunicaciones.

 

Al nacer y comenzar a funcionar los pulmones del niño, el ductus ya no hace falta y se suele cerrar espontáneamente en los primeros días de vida postnatal, debido a la pérdida del estímulo de las prostaglandinas maternas liberadas durante el embarazo, al cambio de la hemodinámica circulatoria y al aumento de los niveles de oxígeno en sangre.

Autores

Dr. Alejandro Rodríguez

(Cardiólogo, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Juan Miguel Aguilar
(Cirujano, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

Sin embargo y tal como se muestra en el esquema animado superior, algunos ductus no se cierran en fase postnatal, siendo esta situación mucho más frecuente en recién nacidos prematuros, pues a mayor inmadurez, más frecuente es que el ductus continúe abierto indebidamente. El ductus permeable permite el paso de sangre oxigenada (roja) de la aorta (Ao) (tiene más presión) a la arteria pulmonar (AP) (tiene menos presión) y a los pulmones (P), inútilmente, pues ya está oxigenada, mezclándose (violeta) con la sangre no oxigenada que proviene del ventrículo derecho (VD). Este flujo de sangre extra sobrecarga al pulmón y al corazón (aurícula y ventrículo izquierdos) aumentando el trabajo de este último.

Clínica

La clínica que puede presentar el paciente va a depender del tamaño del ductus y la cantidad de sangre que pueda pasar a través del mismo. Por ello, el ductus permeable podrá ocasionar desde clínica de insuficiencia cardíaca y congestión pulmonar (Ductus de tamaño moderado-grande), en cuyo caso existe indicación de cierre para evitar problemas futuros como la Hipertensión pulmonar, en ausencia de síntomas (ductus pequeños o silentes). Por tanto, la decisión del cierre intervencionista del ductus será individualizada y de forma programada en todos los casos, pudiéndose esperar a ver la evolución sin riesgo, ya que en algún caso en el que el ductus es muy pequeño podría llegar a cerrarse por sí solo.

Debido a que el manejo de los ductus arteriosos en recién nacidos prematuros es sensiblemente diferente a los de niños más mayores, el manejo y las implicaciones las comentaremos en apartados diferentes.

Tratamiento del ductus en niños: Cierre percutáneo

El cierre de DAP basado en el abordaje percutáneo es uno de los procedimientos cardiacos intervencionistas más seguros y se considera el procedimiento de elección en los niños ≥ 4 kg.

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Consiste en introducir a través de catéter, dispositivos varios (coils o tapones vasculares) que ocluyan el ductus, tal como se ve en el dibujo. El éxito está prácticamente asegurado en el 100% de los casos, y por lo tanto el cierre quirúrgico no está justificado en la actualidad, salvo en: 1) Ductus en prematuros y/o de bajo peso (ver más adelante) y 2) en los casos excepcionales en los que no se puede cerrar con dispositivos percutáneos.

Cierre quirúrgico

Hoy día se limita a los prematuros (ver más adelante) y a casos excepcionales en los que no es posible el cierre percutáneo. En los dibujos adjuntos se observa el ductus antes de ser corregido, y su oclusión quirúrgica mediante clip metálico, ligadura o sección.

Ductus arterioso persistente en recién nacidos pretérmino

Los problemas asociados con el fracaso del cierre temprano del Ductus Arterioso Persistente (DAP) en los recién nacidos pretérmino (RNPT) incluyen: insuficiencia cardiaca, dependencia prolongada de ventilación mecánica, hipotensión (más allá de las primeras 48 h de vida), hemorragias pulmonares, hemorragias periventriculares, enterocolitis necrotizante (NEC) y anomalías de la perfusión cerebral.

El tratamiento óptimo de los ductus arteriosos persistentes (DAP) en recién nacidos pretérmino (RNPT) sigue siendo un tema de controversia y debate, aunque en la mayoría de los centros se sigue la siguiente pauta:

  • Si el ductus es tolerable y no tiene impacto clínico, se puede proceder a terapia de soporte, mientras se espera el cierre ductal espontáneo
  • Si el ductus tiene impacto clínico:
    • Tratamiento farmacológico para cerrar el ductus. Este tratamiento es menos eficaz cuanto mayor en edad sea el recién nacido. Se trata de administrar 2-3 sesiones de fármacos como la indometacina e ibuprofeno (inhibidores de la prostaglandina H2 sintetasa). Estos fármacos pueden ser perjudiciales en el tracto gastrointestinal y los riñones. Por lo general, pueden ser manejados de forma óptima por los neonatólogos, pero deben ser evitados en pacientes con hipotensión o insuficiencia renal. El paracetamol (acetaminofén) se ha estudiado menos extensamente, pero parece tener una eficacia similar sin efectos secundarios, aunque se requiere más evidencia para hacer una recomendación al respecto, si bien centros de nuestro país e internacionales ya lo están utilizando. Si esta terapia no consigue cerrar el ductus, se procede al:
    • Cierre quirúrgico del ductus. Es el método de elección en caso de fallo del tratamiento farmacológico. Se ocluye el ductus con un clip, factible en prematuros de cualquier peso, desde los 500 gr. Esta cirugía no suele tener riesgos, salvo la parálisis temporal del nervio recurrente izquierdo que origina transitoriamente trastornos de la deglución, afonía y llanto peculiar durante 6 meses en el 14% de los casos. Este procedimiento quirúrgico suele realizarse en la propia unidad de cuidados intensivos (UCI), para evitar traslados de prematuros que están gravemente enfermos y con soporte ventilatorio, y en los que el control de la temperatura puede ser un problema significativo durante el transporte.
    • Cierre percutáneo. En algunos centros, y como alternativa a la cirugía, se cierra el ductus en prematuros por cateterismo. Este procedimiento puede ofrecer como ventaja menos necesidad de soporte respiratorio post-procedimiento y menos efectos colaterales secundarios a la intervención quirúrgica. Sin embargo, la elección del dispositivo de oclusión para el cierre ductal y la manipulación de los accesos vasculares en estos bebés constituyen todavía un serio problema.