Técnica y resultados del trasplante cardiaco

Acto quirúrgico

Cuando la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) avisa al centro trasplantador de la existencia de un donante adecuado, se avisa al paciente receptor para que ingrese en el hospital si está ambulante, y una vez allí se extrae una analítica preoperatoria y se comienza la administración de medicación inmunosupresora, incluso antes del trasplante (si no suprimimos las defensas inmunológicas del receptor, cuando implantáramos el corazón donado sería reconocido como cuerpo extraño y se ocasionaría el rechazo al órgano donado).

Los cirujanos que van a realizar el trasplante se dividen en dos equipos: el extractor, que será encargado de extraer el corazón del donante y preservarlo durante el traslado, y el implantador, que trabajará con el paciente receptor. Estos dos equipos se sincronizan para que el corazón del donante, una vez extraído, llegue al receptor en el menor tiempo posible, pues entre la extracción y el implante, el corazón donante puede sufrir daños irreparables si ese tiempo es prolongado.

El trasplante se realiza con anestesia general y por esternotomía media. En la imagen, se observa el corazón del receptor antes del trasplante; en este caso se trata de una miocardiopatía dilatada. Se colocan cánulas en aorta y ambas venas cavas para establecer el circuito de Circulación Extracorpórea (CEC), y se diseca el corazón del receptor. Cuando el equipo extractor llega al quirófano con el corazón del donante, se clampa la aorta del receptor y se quita su corazón. Es el momento de implantar el corazón donante.

Hay dos técnicas de implantación del corazón donado:

Autores

Dr. Álvaro González Rocafort

(Jefe de Cirugía, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Alejandro Rodríguez
(Cardiólogo, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
  • Técnica biauricular: al quitar el corazón receptor, se deja un casquete de aurícula izquierda que contiene las venas pulmonares, y otro casquete de aurícula derecha con la entrada de las cavas del corazón receptor. Es la técnica clásica o tradicional). En la fotos superiores a la izquierda, el corazón enfermo antes de iniciarse el trasplante y a la derecha lo que queda de él una vez que se extrae.
4.8.3.-corazon-receptor.a.2
  • Técnica bicava. Ésta última es la más utilizada en la población pediátrica. En este caso, tras explantar el corazón enfermo se deja un casquete de aurícula izquierda con las venas pulmonares y las dos venas cavas independientes del corazón receptor tal como muestra el dibujo superior.

A continuación se sutura el corazón donante al receptor adaptando las suturas a la técnica clásica (imagen superior a la izquierda)  o a la técnica bicava (imagen superior a la derecha). Se rellena con sangre el nuevo corazón, y al desclampar la aorta comienza a latir el corazón del donante en el receptor. El apoyo de la circulación extracorpórea se disminuye progresivamente hasta retirarla.

Una vez finalizada la cirugía, el paciente se traslada a la unidad de intensivos, donde se continúa el tratamiento postoperatorio e inmunosupresor. Durante su estancia en la unidad de intensivos, el paciente despertará y se comenzará la alimentación por vía oral, así como el ajuste de medicación.

Cuando el paciente esté estable y sin apenas riesgo de complicaciones, se trasladará a la planta de hospitalización hasta el momento del alta, que será a las 3-4semanas post-trasplante si no hay incidencias. El control del posible rechazo cardiaco se hace realizando cateterismos periódicos en los que se toman biopsias endo-miocárdicas, que se analizan en el departamento de Anatomía Patológica. El primero de estos cateterismos se realiza a los 15 días del trasplante, habitualmente mientras los pacientes siguen ingresados en planta. Estos cateterismos se repiten periódicamente para realizar biopsias y, en pacientes con mayor tiempo de seguimiento, se evalúan también las arterias coronarias (las que alimentan el corazón), pues con el tiempo se pueden estrechar, poniendo en riesgo el corazón (enfermedad vascular del injerto).

En comparación con los adultos con cardiopatía adquirida, los pacientes que habitualmente se trasplantan en una Unidad de Cardiopatías Congénitas suelen tener un riesgo aumentado por su pequeña edad y peso, por la mayor complejidad anatómica de su cardiopatía y la influencia de las cirugías previas. El riesgo de morbimortalidad en estos casos es de 10-25%.

Resultados del trasplante

Hemos de subrayar que el trasplante no es una técnica curativa, y debe aplicarse solo cuando falla o no es efectivo el tratamiento habitual médico y/o quirúrgico. Los pacientes trasplantados, aunque están bien, mantienen de por vida una gran dependencia de los médicos y hospitales.

4.8.3.-n-anual-de-trasplantes

En España se realizan entre 250 y 300 trasplantes cardiacos al año, de los cuales entre 15 y 30 son menores de 16 años. Figura superior.

4.8.3.curva-supervivencia-vs-edad

La expectativa de supervivencia es aproximadamente del 80% al año del trasplante, del 70% a los 5 años y del 60% a los 10 años. La mortalidad se puede deber a complicaciones quirúrgicas, fallo del injerto, rechazo agudo o crónico, infecciones o tumores. Ver figura superior.

Todos los pacientes necesitan revisiones frecuentes, especialmente en los primeros meses tras el trasplante. Es necesario el tratamiento de por vida con una combinación de dos o tres fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Toda esta medicación se controla con análisis para verificar los niveles sanguíneos de los medicamentos y para vigilar los efectos adversos que pueden producir. Es frecuente que se produzca daño renal secundario a la medicación, pero en general se trata de una insuficiencia renal leve o moderada. Los medicamentos también producen disminución de los glóbulos blancos, facilitando las infecciones al quedar el paciente con escasas defensas ante las mismas. Entre otros efectos secundarios, la medicación puede ocasionar hipertensión arterial, aumento del colesterol, de los triglicéridos o del nivel de glucosa en el organismo.

Se necesita también tratamiento para prevenir infecciones, especialmente virales, por lo que también se hacen analíticas dirigidas a su detección. Es fundamental la buena adherencia del paciente y su familia a la medicación y revisiones prescritas. Un inadecuado cumplimiento terapéutico desemboca en fracaso terapéutico y pérdida de función del órgano trasplantado.

La calidad de vida es buena en la mayoría de los casos y los niños pueden volver a realizar sus actividades diarias, que antes estaban limitadas por la mala función del corazón. En general tienen buena tolerancia al esfuerzo y no tienen restricciones para realizar sus actividades normales, incluyendo deporte. Se recomienda volver al colegio cuando estén recuperados de la cirugía, en general a partir del 2º o 3er mes. La incidencia de infecciones es mayor en los tres primeros meses tras el trasplante, por lo que se suelen indicar medidas de prevención consistentes en evitar contactos con enfermos o situaciones de riesgo, como centros comerciales y otras aglomeraciones, y emplear mascarillas.

El problema más serio en el seguimiento a largo plazo es el rechazo crónico, que se manifiesta por una alteración de las arterias coronarias del corazón donante que ocasiona, a su vez, isquemia miocárdica progresiva y, con el tiempo, la pérdida del injerto. Aunque se han diseñado regímenes inmunosupresores que disminuyen la incidencia de enfermedad vascular del injerto, esta enfermedad es la causa principal de la mayoría de los fracasos tardíos. El control de la misma se realiza, como hemos visto anteriormente, mediante cateterismos con evaluación de las coronarias (coronariografía), donde se pueden implantar stents (muelles) para mejorar el flujo de sangre. Si esto no es suficiente, el único tratamiento posible de la enfermedad vascular severa del injerto cardiaco es el re-trasplante.

Las técnicas del trasplante y la medicación inmunosupresora están constantemente mejorando. Actualmente, los resultados del trasplante en nuestra población infantil y/o con cardiopatía congénita son mejores que los de las dos décadas previas. El trasplante cardíaco es una realidad capaz de mejorar la calidad y cantidad de vida del cardiópata terminal, pero desgraciadamente no las iguala a las de la población no cardiópata. Es necesario seguir investigando para incrementar el tiempo de vida de estos pacientes y lograr que ésta sea de calidad.