Resonancia magnética en las cardiopatías congénitas pediátricas (RM)

Cuando el cardiólogo o cirujano cardiovascular necesita imágenes para evaluar las cardiopatías congénitas, dispone de múltiples pruebas diagnósticas para proporcionárselas. Generalmente se emplean, primero, una radiografía y/o una ecocardiografía transtorácica (ETT), y en muchas ocasiones con estas pruebas es suficiente. Sin embargo, hay patologías y situaciones en las que la RM es la prueba de imagen de elección y el mejor método para evaluar el corazón.

Autores

Dr. Ángel Lancharro

(Jefe Sección Radiología Pediátrica, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

La RM es una técnica de adquisición de imágenes del cuerpo humano, indolora y no invasiva, que utiliza un campo magnético muy potente y ondas de radiofrecuencia (RF). No se emplean radiaciones ionizantes (Rx) y por lo tanto no hay “radiación”. Consiste en un tubo o imán por dentro del cual se coloca una camilla (a la izquierda) y unas antenas emisoras y receptoras de las ondas de RF (a la derecha)

Indicaciones

En cardiología de las cardiopatías congénitas en edades pediátrica y adulta, la RM suele utilizarse para:

  • Estudio del corazón derecho. La RM permite una valoración morfológica precisa de las cavidades derechas, así como de la función del ventrículo derecho y flujo valvular pulmonar, y será la prueba de elección en el seguimiento de patologías que afecten fundamentalmente al corazón derecho como laTetralogía de Fallot, Transposición de los Grandes Vasos, Atresia Pulmonar con CIV etc.…
  • Estudio de los grandes vasos. En la ETT resulta difícil valorar los grandes vasos (aorta, arterias pulmonares, venas pulmonares y venas cavas), pues se sitúan bastante dentro en el cuerpo, y se interponen entre ellas y los ultrasonidos diversas estructuras, como el pulmón lleno de aire y el esternón. Los grandes vasos son fácilmente asequibles al ETT solo en neonatos y lactantes. En niños mayores, la RM se constituye en el método de elección para visualizar las patologías de la aorta (coartación de aorta, anillos vasculares), de las arterias pulmonares (Tetralogía de Fallot, Atresia pulmonar con CIV), venas pulmonares (Drenajes Venosos Pulmonares Anómalos parcial o total) o venas cavas (isomerismos, etc.…).
  • Valoración del miocardio y coronarias. La RM es la técnica de imagen indicada para evaluar estados de isquemia, inflamación, fibrosis e infarto de miocardio, resultando muy superior a la ETT y superior a las pruebas de Medicina Nuclear. Podrá indicarse en la sospecha de miocardiopatías como la Miocardiopatía Hipertrófica o la Miocardiopatía No Compactada; en las enfermedades por depósito (Sobrecarga Férrica primaria o secundaria); en la valoración de los Tumores cardiacos; en los casos con coronarias anómalas donde se sospeche daño miocárdico, como la Enfermedad de Kawasaki o en las Coronariopatías Congénitas; y en el seguimiento de pacientes operados, especialmente aquellos en quienes se han manipulado las coronarias, como en las Transposiciones.
  • Seguimiento postquirúrgico. La RM es la prueba ideal para la valoración sistemática y periódica de los niños operados, ya que carece de radiacionesionizantes,es fácilmente reproducible (los estudios son similares y comparables aunque estén realizados en centros distintos o con médicos distintos), y valora con mayor precisión los cambios morfológicos del corazón en todas las edades. Resulta muy útil en la evaluación de la Tetralogía de Fallot (para estudio morfológico y funcional del corazón derecho, válvula pulmonar y arterias pulmonares), Transposición de Grandes Arterias (para estudio del miocardio, aorta, arterias pulmonares,…), o de las Correcciones Univentriculares (para valoración de complicaciones vasculares y morfología y función cardíacas), etc.…

Seguridad en la RM

La RM es una prueba muy segura pero existen algunos riesgos. Para ello se rellena un documento de consentimiento informado que idealmente se les entregará o enviará cuando pidan la cita para la realización de su prueba

Los aspectos más importantes en cuanto a seguridad son estos:

  • La presencia de marcapasos suele ser una contraindicación para la prueba.
  • Algunos tipos de material quirúrgico pueden presentar riesgos. Los materiales ferromagnéticos pueden desplazarse en la RM como lo hace un clavo con un imán. Si su hijo es portador de stents metálicos, clips, coils de embolización, válvulas cardíacas, prótesis, implantes cocleares, válvulas de derivación ventriculares…. debe advertirlo con antelación. Muchos de estos dispositivos en la actualidad pueden someterse a un campo magnético si ha pasado un tiempo concreto desde su implantación, o bien pueden desconectarse y volver a conectarse/programarse tras la prueba.
  • Si usted tiene dudas acerca de la seguridad de dicho material, es importante que disponga de los datos concretos del fabricante y modelo del mismo. Si no dispusiera de ellos, pídaselo a su cardiólogo o cirujano. Lo ideal es disponer de un informe emitido por la casa comercial o por su médico sobre la seguridad del material. La página MRIsafety.com proporciona información esencial y actualizada sobre la seguridad de la RM, especialmente para niños con implantes y dispositivos médicos.
  • Los implantes (cocleares, dentales….) y otros objetos metálicos, así como cierto tipo de maquillaje y tatuajes, pueden causar la pérdida de señal o distorsionar las imágenes de RM. Esto puede ser inevitable, pero si el radiólogo tiene conocimiento de ello, se pueden hacer los ajustes necesarios cuando se obtienen las imágenes y tener en cuenta cuando se interpretan.
  • Tanto el paciente como su acompañante no deben acceder a la sala de RM con ningún objeto metálico (relojes, pulseras, pendientes, piercings,….), teléfonos móviles o tablets, tarjetas con bandas magnéticas… Además del riesgo que supone la movilización por el imán de estos objetos, éstos pueden producir artefactos en la imagen y pueden dañarse bajo la influencia del campo magnético.

Seguridad en la administración de contraste intravenoso

El contraste intravenoso (CIV) es una sustancia que permite realzar ciertas estructuras, en concreto algunos vasos, y así poder estudiar mejor su posición, contenido, morfología y tamaño. También está indicado su uso en el estudio de la patología referida al miocardio, ya que nos puede ayudar a identificar áreas de inflamación, isquemia y fibrosis/cicatriz, así como identificar patrones característicos asociados a ciertas miocardiopatías.

En RM se utilizan contrastes cuyo componente fundamental es el gadolinio, y son bastantes seguros. Sin embargo, hay que tener precaución con su uso en ciertas situaciones:

  • Si el paciente presenta problemas renales, hay que advertirlo con antelación. El gadolinio se elimina por el riñón y podría acumularse en ciertos tejidos en situaciones de insuficiencia renal importante. En todos o casi todos los centros pediátricos que realizan RM con contraste en niños se utilizan contrastes de gadolinio de bajo o muy bajo riesgo, que son aquellos que por su composición especial no se acumula en tejidos, o cuyo acúmulo no es significativo.
  • A veces se presentan reacciones adversas leves, como son náuseas o vómitos, así como sensación de calor/picor/sensación metálica en la garganta y sensación de calor en la zona de punción y genitales. Estas reacciones se resuelven espontáneamente y no necesitan de tratamiento, pero es conveniente preparar al niño y contarle, sobre todo, que puede experimentar estas sensaciones durante el uso del contraste, a fin de que no se asuste y no se mueva.
  • Muy raramente se han dado casos de reacciones anafilactoides (alérgicas), la mayoría de las veces leves, que serán tratadas convenientemente en el centro donde se realiza la prueba. Una información más pormenorizada de los distintos tipos de reacciones adversas y anafilactoides al contraste con gadolinio se puede consultar en páginas web como www.radiologyinfo.org.
  • El contraste debe administrarse a través de una vía venosa periférica. El único momento en el que el niño puede experimentar dolor durante la RM es en el momento de la venopunción (pinchazo). Es por ello que siempre sepasará un documento de consentimiento informado autorizando la administración del contraste, y que en la mayoría de las ocasiones se proceda a la venopunción antes de realizar la prueba, ya que durante el procedimiento hay muchos niños que están cansados y toleran mal “el pinchazo”y/o se mueven durante el mismo. En todo caso, si su hijo se va a hacer una RM cardíaca, siempre debería prepararle para la posible venopunción explicándole en qué consiste.

Preparación y Anestesia

La RM cardiaca es un procedimiento largo, que habitualmente dura de 1 hora a 1 hora y media, y además el campo magnético del imán es muy sensible a los movimientos, ya que estos emborronan la imagen que se obtiene (la imagen sale “movida”). Como el corazón se está moviendo continuamente por los latidos y además se encuentra en el interior de la caja torácica rodeado por los pulmones, que a su vez están en continuo movimiento por las respiraciones, se debe sincronizar la adquisición de imágenes con los latidos y la respiración, para evitar que la imagen salga borrosa.

Esto se puede lograr colocando unas bandas rodeando la caja torácica, como se ve en la imagen superior izquierda y un electrocardiograma, conectando ambos dispositivos a la máquina de RM; o bien gracias a colaboración por parte del paciente haciendo apneas (contener la respiración) de 10-15 segundos cuando se le pida. Los mandatos se trasmiten a través de los cascos de insonorización y comunicación con el paciente, tal como se ve en la imagen superior derecha.

A los niños es necesario concienciarles de la necesidad de estar lo más quietos posible durante la prueba, así como de la necesidad de colaborar con el técnico cuando le pida respirar de una forma diferente. A este respecto existen vídeos tutoriales en internet y en aplicaciones para móviles y tablets que nos pueden ayudar a explicarle a nuestro hijo en qué consiste la RM, y que contribuyen a disminuir la ansiedad de niños y padres ante la prueba, como por ejemplo la aplicación creada por el Hospital Vall d´Hebrón de Barcelona (Scankids VH). Normalmente uno de los padres o familiares podrá pasar a la sala con el niño para tranquilizarle, apoyarle durante el procedimiento y cuidar que no se mueva.

En algunos centros se dispone de gafas de entretenimiento como se aprecia en la imagen inferior izquierda, donde se pasan películas o vídeos, y dispositivos de inmovilización al vacío para extremidades o torso o de aviso y quitamiedos como se aprecia en la imagen inferior derecha, de tal forma que juntos disminuyen al mínimo los movimientos conscientes o inconscientes de los niños, y por tanto la necesidad de sedación.

El adulto suele cooperar sin problemas.

Anestesia

No obstante, a pesar de todos estos esfuerzos, muchas veces no va a ser posible evitar el uso de la sedación, especialmente en neonatos y lactantes, y en pacientes en general menores de 5-6 años y/o especialmente inquietos.

Si este es el caso de su hijo, debe pasar primero por una consulta de anestesia y seguir estrictamente las recomendaciones de su anestesista. Generalmente le van a pedir un periodo de ayunas, sin tomar nada sólido, de al menos 6 horas (incluyendo golosinas, leche, galletas, etc.…). Es recomendable también que acuda a la cita con ropa cómoda fácil de quitar y poner, recomendación ésta útil para todos los procedimientos, sean o no con sedación.

Durante el procedimiento

Normalmente, al niño y sus acompañantes los va a recibir personal de radiología y/o anestesiología especializado en el trato con pacientes pediátricos, y también le va a explicar todo lo que anteriormente se ha especificado en el resto de apartados. Es importante en este momento que se proporcionen los distintos documentos y autorizaciones que se han firmado, e idealmente un informe cardiológico reciente lo más detallado posible.

Los niños suelen pasar a una antesala donde se cambiarán de atuendo y se desproveerán de todo objeto metálico, como se ha especificado con anterioridad. Es en este momento también cuando se realizará la venopunción y el procedimiento anestésico si así se requiere. Al terminar la prueba, pasarán de nuevo a esta sala a cambiarse y/o terminar el proceso de sedación o despertar

Una vez dentro de la sala de RM, se colocará al paciente tendido en una camilla, normalmente en decúbito supino (boca arriba) y con la antena específica para corazón, bandas de sincronización respiratoria y electrodos…. Para aumentar el confort del paciente y así evitar que se mueva lo menos posible, en este momento el técnico le colocará al niño unos cascos (Ver imagen previa) a través de los cuales podrá escuchar su música o emisora de radio, o bien el vídeo que puede visualizar si se dispone de las gafas de entretenimiento. El objetivo de los cascos no es solo que pueda escuchar música, sino también escuchar las instrucciones del técnico y paliar el sonido continuo que se produce en el imán. En los niños anestesiados también se colocan tapones del oído como protección auditiva.

A los adultos y niños conscientes se les proporcionará un dispositivo para que avisen al técnico por si notaran incomodidad, como falta de aire, palpitaciones, algún síntoma relacionado con las reacciones adversas a los contrastes,….Es en este momento también cuando el técnico dará instrucciones al paciente y ensayará con él la duración de las apneas cortitas que va a tener que realizar durante algunas partes de la prueba (secuencias).

“Ver” el corazón.

En cuanto a qué secuencias realizar, si será necesario finalmente administrar un contraste intravenoso, etc.…. lo determinará elradiólogo en función de lo que el médico que ha solicitado la prueba quiera priorizar.

En general, y a modo de directriz, podemos apuntar lo siguiente:

  • En la mayoría de los niños con patología congénita cardíaca va a ser primordial obtener un mapa anatómico preciso del corazón y los grandes vasos, así como su relación con el resto de órganos del cuerpo. Son muy útiles las técnicas de adquisición en tres dimensiones, que en el caso del corazón permiten una excelente valoración anatómica de sus cavidades, de la relación de estas entre sí y con los vasos que les llegan (venas) y salen de ellas (arterias) y de los propios vasos, tal como se observa en la imagen la salida de las coronarias (C) de la aorta (Ao) y la entrada de las venas pulmonares (VP) en la aurícula izquierda (AI)

En esta foto axial 3D-BFFE con sincronización respiratoria y cardíaca del corazón se muestran perfectamente la disposición de los grandes vasos (imagen de la izquierda) y la reconstrucción del recorrido proximal del tronco coronario izquierdo que muestra un aspecto arrosariado, típico de la enfermedad de Kawasaki (imagen de la derecha)

  • En segundo lugar, también se deben obtener imágenes en planos cardíacos estándar similares a los utilizados en ETT y en las distintas fases del ciclo cardíaco (secuencia en modo cine o cineRM), de tal forma que resultan finalmente en una especie de vídeo del latido cardiaco con una orientación determinada.

En este vídeo o cineRM del tracto de salida del ventrículo izquierdo (video superior) se puede observar muy bien cómo se contrae el ventrículo izquierdo (presentando un déficit de contractilidad en el ápex o punta cardíaca por infarto), y la relación de éste con la aurícula izquierda a través de la válvula mitral y con la aorta a través de la válvula aórtica. Una forma de adquisición en cineRM en múltiples fases y cortes en un solo plano del corazón, permite tras su postproceso en distintos programas obtener parámetros funcionales importantes, como la fracción de eyección (función cardiaca) o el volumen de las cámaras cardiacas en las distintas fases del ciclo

En esta foto superior se expone un ejemplo de cálculo de la función cardíaca en paciente con miocardiopatía dilatada  y disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 23%, normal en torno al 60%) secundaria a miocarditis de repetición.

  • Las secuencias con contraste intravenoso nos aportarán información precisa de la anatomía vascular (angiografíaRM), como la imagen superior que muestra una angiografía RM (a la izquierda) con contraste intravenoso donde se muestra la aorta y una estrechez (flecha roja) cerca de su arco, que es lo que denominamos Coartación de aorta. Este estudio corresponde a un seguimiento en un niño mayor con sospecha de recoartación que se confirma con esta prueba. A la derecha se muestra imagen de reconstrucción volumétrica o 3D.

También nos puede aportar información precisa sobre la anatomía coronaria (coronariografía RM), así como del comportamiento del miocardio (si por ejemplo tiene una cicatriz, tal como se observa en la foto superior marcada por una flecha), que son las denominadas secuencias de viabilidad miocárdica; en esta foto se observa un estudio de viabilidad miocárdica en el que se muestra captación miocárdica parcheada (el miocardio -flecha roja-, se tiñe de blanco en comparación al estudio basal a la derecha) a los 20 minutos aproximadamente de su inyección en relación con áreas de fibrosis/fibroelastosis miocárdica.

También nos informa de cómo capta el contraste intravenoso mediante secuencias de perfusión, etc. En este video superior podemos observar la perfusión en cineRM donde se observa el paso de contraste (se tiñe de blanco) a través de las cavidades cardíacas (primero se ve en el ventrículo derecho que se sitúa a la derecha de la imagen y luego en el izquierdo) para pasar posteriormente al miocardio (nótese como el músculo cardíaco va tiñéndose progresivamente de blanco).

  • Existen secuencias denominadas de fase contraste que nos van a aportar información sobre la velocidad y dirección de la sangre cuando pasa a través de un área concreta. Estas secuencias nos permiten medir la función de las válvulas cardiacas y detectar zonas de estenosis significativas en los vasos, y también el flujo regurgitante valvular por insuficiencia, como se muestra en la imagen superior, en que se cuantifica dicho flujo regurgitante de la válvula aórtica en el 13% del flujo anterógrado (que va hacia adelante).

La insuficiencia valvular, como la aórtica se visualiza bien en un CineRM donde se muestra un jet (sangre teñida de negro) reverso a través de la válvula aórtica en el video superior.

En suma, se puede intuir que para obtener esta cantidad de información se necesita tiempo y después un adecuado proceso de análisis riguroso de la imagen, tanto desde el punto de vista morfológico como funcional.

Idealmente se emitirá un informe que se colgará en el sistema informático de su hospital o clínica para que lo pueda visualizar su médico y/o se le entregará un informe con las imágenes, habitualmente en formato DVD y preparado para poder verlo en las terminales informáticas habituales. Desde la realización de la prueba a la emisión de las imágenes ya procesadas con su correspondiente informe pasarán unos 7-10 días, tiempo en todo caso estimativo.