Cierre percutáneo de Conductos, defectos y cortocircuitos intra ó extracardíacos

Desde las descripciones iniciales del cierre de cortocircuitos como el ductus arterioso (1966) y la comunicación interauricular (1974) mediante cateterismo intervencionista, se observa en la actualidad un gran avance y mejora en las técnicas de cierre de cortocircuitos intra o extracardíacos, alcanzándose unos excelentes resultados y evitando tener que llevar a cabo una intervención quirúrgica.

Hoy día, el uso de las técnicas percutáneas (Cateterismo) se ha expandido considerablemente, desplazando a las técnicas quirúrgicas en el tratamiento de varias cardiopatías y situaciones, y son la primera elección terapéutica en las siguientes patologías:

  • Comunicación interauricular ostium secundum.
  • Ductus arterioso persistente.
  • Estenosis valvular pulmonar
  • Colaterales venosas o arteriales y fístulas

Autores

Dr. César Abelleira Pardeiro

(Jefe de Hemodinamia, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Alberto Mendoza
(Cardiólogo y Hemodinamista, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

En otras pueden ser una alternativa a la cirugía e incluso un complemento como:

  • Defectos residuales post-quirúrgicos
  • Orificios perivalvulares residuales
  • Algunas CIVs

Para este fin, se han desarrollado en los últimos años múltiples dispositivos de cierre por cateterismo, con distintos tamaños y formas, con un diseño orientado a la realización de procedimientos menos invasivos y más seguros y eficaces para el paciente. Estos dispositivos implantables son biocompatibles. No generan rechazo y, en general, se endotelizan (se recubren de tejido orgánico propio) en unos 6 meses tras el implante.

Estos procedimientos percutáneos requieren anestesia general cuando se realizan en la edad pediátrica, e incluso en la adolescencia.

Cierre de la comunicación interauricular (CIA) tipo Ostium Secundum

La CIA es una de las cardiopatías más frecuentes, suponiendo un 10-13% de todas las cardiopatías congénitas. Un 70-80 % de las comunicaciones están anatómicamente localizadas en la zona media del tabique interauricular; son las denominadas tipo Ostium Secundum, que son las únicas susceptibles de cierre percutáneo, ya que las CIAs tipo Ostium Primum, seno venoso y seno coronario no son susceptibles de cierre percutáneo. Ver CIA.

El cierre percutáneo de la CIA debe ser considerada en primer lugar y como técnica de elección en los casos con CIA tipo Ostium secundum. Sin embargo, no todas las CIAs Ostium secundum son susceptibles de cierre percutáneo, pues el defecto debe reunir una serie de condiciones que lo hagan posible. La condición más importante es que la CIA tenga “bordes” de anchura y consistencia suficientes para anclar con seguridad el dispositivo de cierre. Por lo general, una de cada 4-5 CIAs Ostium secundum no es susceptible de cierre percutáneo.

Antes de proceder al cierre percutáneo es, pues, esencial, valorar las características anatómicas de la CIA y la posibilidad de su cierre percutáneo mediante el ecocardiograma transtorácico en la consulta y el transesofágico (ETE) en la propia sala de hemodinamia con el niño anestesiado, antes de proceder al cierre. EL ETE es más preciso que el ecocardiograma transtorácico.

Existen múltiples dispositivos como los de la imagen superior para el cierre de la comunicación interauricular, aunque muchos de ellos son muy semejantes. Están compuestos de una aleación metálica que tiene la capacidad de adquirir su forma predeterminada tras extraerse del catéter transportador (Vaina). Constan en general de dos carillas circunferenciales (una auricular izquierda y otra derecha), unidas por una cintura de tal forma que esta cintura quedará en el defecto y ambas carillas tenderán a adherirse, quedando en el medio los bordes septales del defecto.

El procedimiento normalmente es realizado mediante una única punción en la vena femoral en la ingle, y la introducción de un catéter-vaina que contiene el dispositivo oclusor hasta el corazón y la CIA. Una vez que se comprueba su situación correcta, se libera el dispositivo ocluyendo la CIA, tal como muestra la secuencia de imágenes superiores.

Este procedimiento exige solo un día de hospitalización. Ya en casa, es necesario que el paciente se trate con una medicación antiagregante (evita trombos en el dispositivo) durante 6 meses. El seguimiento se realizará mediante realización de ECG y Ecocardiogramas transtorácicos.

El riesgo de complicaciones a largo plazo es extremadamente bajo (inferior a 1%), aunque el seguimiento en consulta es aconsejable que sea de por vida.

Cierre del Ductus con dispositivos

El cierre percutáneo del ductus debe ser considerada en primer lugar y como técnica de elección en todos los casos con ductus, excepto en los prematuros y niños muy pequeños. En los últimos años, y gracias a la miniaturización de dispositivos y sistemas de liberación, esta técnica puede ser una alternativa a la quirúrgica incluso en estos últimos grupos. Ver ductus

Los dispositivos empleados para el cierre del ductus son muy variables en forma y tamaño, aunque se pueden englobar en dispositivos tipo:

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  • Tapón vascular, como el que se muestra en la figura superior, que es similar a los descritos para la CIA aunque con formas adecuadas para el ductus. Se usa en ductus de mediano o gran tamaño.
  • Alambres en espiral o “Coil”, que son pequeños dispositivos alámbricos y con “pelos sintéticos” adheridos que facilitan la oclusión por trombosis, tal cmo se muestra en la figura superior. Se usan en ductus pequeños.

En esta técnica es preciso el acceso al corazón y sistema vascular a través de dos punciones en la ingle (una en la arteria femoral y otra en la vena femoral). Desde la arteria se introduce un catéter hasta el lugar de la aorta desde donde emerge el ductus arterioso y se realiza una angiografía (inyección de contraste), que permite “dibujar” desde el interior la forma y tamaño del ductus a cerrar. Esta información permitirá elegir el dispositivo más adecuado para el cierre. Desde la vena femoral se introduce otro catéter-vaina que alcanza al ductus desde el lado de la arteria pulmonar y contiene el dispositivo oclusor. Tras extraer el dispositivo del catéter-vaina transportador, se posiciona en el ductus, se comprueba su correcta posición y se libera ocluyendo el ductus, tal como muestra la figura superior.

La eficacia de la técnica es próxima al 95% y el riesgo de complicaciones relevantes inferior al 2%.

Cierre de la Comunicación Interventricular (CIV) con dispositivo

Aunque el primer cierre de CIV por cateterismo intervencionista se describió ya en 1988, esta técnica no ha llegado a sustituir en la actualidad al cierre quirúrgico, y puede considerarse alternativa únicamente en algunos escenarios concretos y en determinados tipos anatómicos.

La CIV es un defecto que forma parte en muchas ocasiones de cardiopatías más complejas que deben ser corregidas quirúrgicamente. Por otra parte, los defectos de tamaño moderado a grande deben ser cerrados por cirugía durante el primer año de vida, en su mayor parte.

En general, el cierre percutáneo puede ofertarse en la actualidad frente a la cirugía en los siguientes casos, cuando la anatomía es favorable:

  • CIV muscular (10-20% del total)
  • CIV residual tras cierre quirúrgico.
  • Algunas CIV pequeñas a moderadas del septo interventricular membranoso.

Existen distintos dispositivos para el cierre, algunos expuestos en la figura superior, entre los que destacan los que tienen forma de tapón vascular o los que tienen forma de espiral.

El procedimiento requiere de la punción de una vena (en el cuello o en la ingle) y una arteria (generalmente en la ingle). El control del procedimiento se realiza mediante la visión por fluoroscopia (Rayos X con uso de contraste) y ecografía intraesofágica. La técnica es más compleja que la del cierre de CIA y requiere también una valoración previa de la anatomía de la CIV con eco transesofágico.

La tasa de éxito de esta técnica es inferior a la de cierre de CIA y Ductus arterioso, y presenta una mayor posibilidad de complicaciones, en general transitorias. Asimismo, es más frecuente la presencia de cortocircuito residual en algún grado a través del defecto. Existe un riesgo bajo, aunque no insignificante, de alteración posterior de la conducción del impulso eléctrico en el corazón que requiera finalmente el implante de marcapaso.

Otros procedimientos de cierre vascular mediante cateterismo cardíaco

Otras estructuras vasculares son también susceptibles de cierre percutáneo. Hay una gran variedad de dispositivos oclusores, algunos de ellos para estructuras vasculares específicas, que permiten el tratamiento con seguridad de otras múltiples malformaciones o problemas postquirúrgicos residuales mediante técnicas de cateterismo intervencionista, y que se constituyen en opción preferente respecto al tratamiento quirúrgico.

Entre otras malformaciones tratables percutáneamente, destacan:

  • Vasos arteriales o venosos anómalos, fístulas coronarias.
  • Determinados conductos implantados previamente por cirugía con objetivo temporal, y que deben de ser posteriormente cerrados.
  • Cortocircuitos intra o extracardíacos residuales tras cirugías previas, orificios peri-valvulares residuales, etc…

En general, este tipo de procedimientos es seguro, poco invasivo y con una alta tasa de éxito.