Implante de válvula pulmonar percutánea (“Melody”)

Las cardiopatías como el Fallot, la Atresia Pulmonar con CIV, la TGA CIV y EP y otras, intervenidas quirúrgicamente en la edad pediátrica, la mayoría con parche (>80%) y otros con conducto extracardiaco (<20%), presentan una conexión entre ventrículo derecho y arteria pulmonar anómala, en general, sin válvula pulmonar o con válvula pulmonar degenerada. Esta condición suele provocar con el tiempo insuficiencia valvular severa. Podemos vivir mucho tiempo sin válvula pulmonar y evitar el implante de una válvula artificial, la cual carece de capacidad de crecimiento y, por tanto, va a necesitar el recambio de la misma al ir creciendo el niño. Sin embargo, la insuficiencia valvular pulmonar permite el retroceso de sangre hacia el ventrículo derecho en cada latido, causando la dilatación progresiva del mismo y, en último término, su disfunción. Es necesario, pues, implantar una prótesis valvular pulmonar antes que esto ocurra, pero ya en la edad adulta, entre los 15 y 40 años.

El implante de una prótesis valvular pulmonar en la edad adulta se lleva a cabo quirúrgicamente sin apenas riesgo. Se suele implantar una prótesis biológica y es el tratamiento de elección. Sus indicaciones son básicamente la presencia de síntomas y signos clínicos, como intolerancia al esfuerzo y/o una importante dilatación del VD (≥130-150 cc/m2 en resonancia magnética). Ver Fallot en adultos.

Autores

Dr. César Abelleira Pardeiro

(Jefe de Hemodinamia, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Alberto Mendoza
(Cardiólogo y Hemodinamista, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

En casos seleccionados y con las mismas indicaciones, se puede optar por el implante percutáneo de la prótesis pulmonar, siendo pioneros la prótesis y proyecto “Melody”.

Válvula pulmonar percutánea: Prótesis Valvular Pulmonar “Melody”

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En la imagen superior se puede ver una Prótesis valvular Melody® y sistema de transporte endovascular Ensemble® (Medtronic Inc. ®).

En el año 2000, la válvula pulmonar Melody ® (Medtronic Inc. Minneapolis) se convirtió en la primera válvula implantada en humanos por vía percutánea, llegando a ser en 2006 la primera válvula implantable mediante cateterismo comercialmente disponible en el mundo. Se trata de un segmento de vena yugular bovina con su válvula venosa (semejante a conductos que se implantan en cirugía), que viene suturada en toda su longitud en un stent de gran dimensión, expandible hasta un diámetro de 22-24 mm.

Esta válvula fue diseñada para su implante mediante cateterismo en posición pulmonar, en pacientes previamente intervenidos mediante interposición de conducto entre ventrículo derecho y arteria pulmonar, con el doble objetivo de corregir su posible estenosis degenerativa, dilatando la arteria, e implantar la prótesis valvular. Se intentaba también disminuir el número de cirugías en estos pacientes con conducto entre VD y AP. Se consideró a los casos con conductos óptimos para este proyecto, pues la propia forma circular de la sección del conducto facilita enormemente el implante de la Melody, cuya sección es también circular.

El implante de la válvula se realiza con una técnica similar al implante de un stent de gran dimensión, dado que la válvula navega por el interior de un catéter de gran dimensión (vaina), montada sobre un catéter balón, y se posiciona mediante expansión en la zona considerada para su anclaje. Las dimensiones de la vaina transportadora hacen que el peso deseable para un paciente candidato a tratamiento sea superior a 25 Kg. Para que la válvula funcione, el conducto quirúrgico previo debe de tener más de 16 y menos de 24 mm.

En los últimos años, y en vista de la buena experiencia y familiarización con la técnica, las indicaciones para su uso se han expandido y la Melody se ha mostrado eficaz en algunos casos de pacientes operados con parche entre VD y AP, siempre y cuando la zona de implante no sea demasiado amplia y permita un adecuado anclaje. Es, pues, necesario, realizar previamente al implante de la Melody en estos pacientes, un detallado estudio de imagen cardíaca mediante técnicas con la Resonancia Magnética ó Tomografía computarizada cardíaca de la anatomía de la zona del anillo pulmonar.

También puede estar indicado en casos con prótesis quirúrgicas previas disfuncionantes, tal como se puede apreciar en estos fotogramas  superiores pues la propia prótesis quirúrgica previa sirve como stent para el implante de la Melody.

Una indicación especial de la Melody es su implante en sustitución de la válvula tricúspide o mitral en pacientes pequeños que precisan un recambio valvular, para los que no se dispone de prótesis mecánicas de tan pequeño calibre. Este procedimiento es híbrido y exige la concurrencia de cirujanos y cardiólogos hemodinamistas. En nuestra Unidad tenemos experiencia en estos procedimientos obteniendo excelentes resultados.

En el seguimiento tardío de los pacientes con el implante de la Melody se observan buenos resultados a los 5 años de seguimiento, con un funcionamiento de la válvula similar al de la prótesis quirúrgica. Sin embargo, estos buenos resultados se alargan hasta los 20 años en las prótesis quirúrgicas, en las que hay ya una dilatada experiencia. También se han realizado con éxito segundos implantes dentro de una primera prótesis percutánea.

Nuevas Prótesis valvulares percutáneas

Tras el desarrollo de la prótesis valvular Melody, han aparecido otras muchas prótesis implantables por cateterismo, diseñadas para su uso en posición de válvula aórtica en adultos y que podrían aplicarse a la válvula pulmonar.

Una de ellas, la Válvula Sapiens (Edwards®), se ha utilizado asimismo para implante en posición valvular pulmonar con éxito, describiéndose implantes desde 2006. Se trata de una válvula manufacturada compuesta por velos de pericardio bovino suturados en una estructura de stent. Este tipo de válvula presenta un rango de calibres entre 23 y 29 mm, siendo apta para su uso en conexiones más amplias entre VD y Arteria pulmonar, y se implanta mediante un mecanismo semejante a la válvula Melody®, aunque también precisa de determinadas condiciones anatómicas para su empleo.

Aunque los resultados del implante de esta válvula en posición pulmonar han sido también excelentes, la experiencia acumulada en su uso tiene escasos años y es inferior a la de la válvula Melody®.

Es de reseñar que también se ha descrito con éxito su uso en posición de válvula tricúspide, en el interior de una prótesis quirúrgica previa.

Otras múltiples prótesis se están desarrollando en la actualidad para este tipo de tratamiento, con resultados prometedores, con el objetivo último de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.