ECMO y VAD

¿Que es el ECMO?

El término corresponde a las siglas del término inglés, “Extracorporeal Membrane Oxygenation”, en español, Oxigenación por Membrana Extracorpórea. Se trata de un sistema de soporte vital mediante el cual la sangre del paciente circula también por una máquina que hace las veces de corazón y pulmón, sustituyéndolos total o parcialmente en sus funciones cuando están muy enfermos y no son capaces de trabajar correctamente. Es un tipo de soporte o asistencia circulatoria. Si su hijo fue operado “bajo circulación extracorpórea”, ha de saber que este sistema es muy parecido en su modo de actuación. Durante el tiempo en que el paciente está conectado al ECMO, el corazón y/o el pulmón del paciente descansan a la vez que se recuperan. También puede servir de “puente” al trasplante.

¿Cómo funciona?

Es un sistema de flujo continuo (no es un flujo con ondas de presión alta/baja, sístole/diástole, como el normal en nuestra circulación sanguínea). Actualmente funciona con un sistema de bomba centrífuga (daña menos a la sangre), con las siguientes características:

  • Proporciona una asistencia circulatoria de fácil y rápida instauración (cubre bien los casos de emergencia)
  • Es un dispositivo de asistencia temporal, para unos 10-15 días.
  • Actualmente, su uso es obligado en el caso de fallo cardiaco resistente a la terapia habitual, pulmonar por falta de oxigenación de la sangre y cardiopulmonar.

Autores

Dra. Mª Rosa Pérez-Piaya

(Jefe de Pediatría e Intensivos, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Gerardo Romera
(Jefe de Pediatría e Intensivos, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Álvaro González Rocafort
(Jefe de Cirugía, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dra. Viviana Arreo
(Cardiólogo, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

Tipos de ECMO

Hay dos tipos de ECMO:

  • El veno-venoso, en el que se extrae sangre sin oxígeno de las cavas o aurícula derecha del paciente, se oxigena y se vuelve a introducir oxigenada en las mismas cavas o aurícula derecha del paciente. Este tipo de asistencia sustituye a los pulmones, pero no asiste al sistema circulatorio cardiaco, cuya función se supone normal. Se usa en los casos de insuficiencia pulmonar con buena función cardiaca. Se conoce como “ECMO pulmonar”
  • El veno-arterial, en el que se extrae sangre sin oxígeno de las cavas o aurícula derecha del paciente, se oxigena y se devuelve a la aorta del paciente oxigenada y a presión (gracias a la bomba centrífuga). Asiste a los pulmones y al corazón y su uso está indicado en la insuficiencia pulmonar, cardiaca o cardiopulmonar. Es el más empleado y el habitual en nuestra especialidad. Se le conoce como ECMO circulatorio o cardiopulmonar.

El aparato de ECMO

El ECMO veno-arterial o circulatorio consiste en una máquina parecida a la máquina de circulación extracorpórea (ver circulación extracorpórea) que hace las veces de corazón, pulmón y riñón. El esquema superior a la izquierda muestra el circuito completo del ECMO y la foto superior a la derecha lo bomba centrífuga que hace las veces de corazón. Para conectar al paciente a esta asistencia, se han de colocar dos cánulas (catéteres gruesos), uno en una vena y el otro en una arteria, generalmente del cuello o ingle. La sangre venosa, que es pobre en oxígeno (color azul) se extrae del cuerpo mediante una bomba centrífuga; ésta a su vez impulsa la sangre hacia un Oxigenador que dispone de un mezclador de gases y que hace las veces de pulmón, depurando la sangre de anhídrido carbónico y enriqueciéndola en oxígeno. Finalmente, la sangre retorna al enfermo a través de la cánula arterial (color rojo). Así pues, todo o parte del volumen sanguíneo no pasa por el corazón enfermo ni por sus pulmones, pero el ECMO logra depurarla e introducirla en el organismo con el empuje suficiente para llegar a todos los órganos.

Como complemento, el Oxigenador está conectado a un Hemofiltro, que es un sistema de depuración que suple la función renal en la medida que sea necesario, y a un módulo de regulador de temperatura, para enfriar o calentar al paciente.

Durante el empleo del ECMO, el paciente está muy monitorizado (Electrocardiograma, frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, grado de oxigenación en cerebro, abdomen y sangre, etc) y requerirá de exhaustivos controles analíticos, sobre todo de coagulación. Será habitual que requiera frecuentemente transfusiones de glóbulos rojos, plaquetas, u otros productos sanguíneos.

Indicaciones / Objetivo

Hay dos situaciones en las que se indica el ECMO. Ver asistencia circulatoria:

Insuficiencia cardiaca severa con posibilidad de recuperación miocárdica

Se indica cuando el músculo cardiaco está deteriorado y se cree que se puede recuperar, como ocurre en situaciones de:

  • Postcardiotomía: tras cirugía cardíaca.
  • Miocarditis aguda: infecciones víricas que afectan al músculo cardíaco
  • Post-parada cardiaca con fallo de medidas de resucitación

En este caso, el ECMO tiene dos objetivos:

  • suplir al corazón en el bombeo de sangre a todo el organismo de forma que a todos los órganos les llegue sangre oxigenada de forma suficiente y
  • proporcionar al corazón una drástica disminución de su trabajo facilitando su recuperación.
  • de esta manera se proporciona al corazón y a su músculo tiempo de “descanso” para que efectivamente se recuperen

Con este procedimiento logramos que sobrevivan entre 40-50% de los casos postcardiotomía y más aún en las miocarditis. Si el corazón se recupera, se retira el ECMO y se sigue ayudando al corazón con drogas vasoactivas (medicación de estimulación cardíaca).

Insuficiencia cardiaca severa irrecuperable, Como puente al trasplante

En este caso no se espera la recuperación miocárdica o del corazón y el único objetivo del ECMO es mantener al paciente con vida y al organismo bien perfundido con sangre oxigenada, hasta el momento del trasplante.

No siempre es fácil distinguir los casos en los que se espera recuperación de los que no se espera, y con cierta frecuencia el paciente pasa de una situación en la que se espera recuperación a otra en la que se demuestra la irreversibilidad de la lesión miocárdica. En esta situación, el trasplante cardiaco es la única forma de que el paciente sobreviva, en cuyo caso el ECMO pasa a indicarse como “puente al trasplante”.

¿Qué personal se requiere?

El paciente en ECMO necesitará de un equipo multidisciplinar y complementario:

  • Cirujanos cardiovasculares: tanto para “canular” al paciente como para eventuales complicaciones: sangrados, intervención/reintervención quirúrgica, etc.
  • Cardiólogos pediátricos: sobre todo a través de la ecocardiografía, monitorizarán el correcto funcionamiento del ECMO y la recuperación del corazón.
  • Intensivistas pediátricos, que están adiestrados en el manejo de este tipo de asistencia y, además, controlan el funcionamiento del resto de órganos y sistemas.
  • Perfusionista: la persona encargada directamente del funcionamiento de la máquina de circulación extracorpórea en el quirófano, y del ECMO en el paciente de UVI.
  • Enfermería: se ocupa de la preparación y administración de fármacos, así como de las extracciones, cuidados de drenajes y catéteres, cura de heridas, etc. Es la primera línea del cuidado especializado de un paciente en ECMO
  • Otros especialistas: rehabilitadores y fisioterapeutas, neumólogos, nefrólogos, hematólogos, etc.

¿Qué puedo hacer por mi hijo mientras está en esta situación?

El personal que lo atiende en la UCIP deberá prepararlos frente a lo que van a encontrar cuando pasen a ver a su hijo después de ser instalado el ECMO. Probablemente, al menos en los primeros días, el niño estará fuertemente sedado, pero, aun así, es bueno que se acerquen a él y, siempre que el personal de enfermería lo autorice, acarícienlo, cántenle o léanle cuentos. También pueden realizarle movimientos pasivos de extremidades, de acuerdo con lo aconsejado por los fisioterapeutas.

¿Qué es el VAD?

Las siglas corresponden al inglés “Ventricular Assist Device” (en español, Dispositivo de Asistencia Ventricular). Es un sistema de ayuda circulatoria que suple exclusivamente la función del corazón. No tiene oxigenador. Consta sólo de una bomba mecánica que extrae la sangre directamente del ventrículo derecho o izquierdo y lo lanza con fuerza a la arteria pulmonar o a la aorta, supliendo la acción ventricular. Sus parámetros circulatorios son establecidos desde un controlador externo (pequeño ordenador). En sí, el VAD es un aparato más sencillo que el ECMO y tiene menos complicaciones, pero su inserción es más complicada, ya que exige la realización de toracotomía, mientras que el ECMO se instaura sin abrir el tórax, a través de venas y arterias periféricas.

El VAD se puede colocar en ventrículo izquierdo (unicameral) o en ambos ventrículos (bicameral):

  • Unicameral: la bomba recoge la sangre de la aurícula izquierda o del ventrículo izquierdo y la lanza a la aorta ayudando solo al ventrículo izquierdo. Es raro su uso desde aurícula derecha a la arteria pulmonar para ayudar al ventrículo derecho. El VAD izquierdo está indicado en casos especiales con carácter incluso preventivo antes de la operación, como en pacientes con coronaria anómala naciendo de arteria pulmonar o de rutina en la operación de Norwood. En estos casos el VAD es izquierdo, extrayendo sangre del ventrículo izquierdo, lanzándola a la aorta. Su uso es temporal, hasta que el ventrículo se recupere.
  • Bicameral: sustituye a los dos ventrículos, izquierdo y derecho. Es un sistema con dos bombas: una para el ventrículo derecho y otra para el izquierdo. La bomba del ventrículo derecho se utiliza en casos de disfunción del ventrículo derecho y/o hipertensión pulmonar. El bicameral no es frecuente en pacientes con cardiopatías congénitas.

ECMO en el Hospital Universitario Montepríncipe

Unidad de ECMO. Intensivos pediátricos y Unidad de Cardiopatías Congénitas (UCC)

Fue empleado por primera vez en mayo 2009 (Ver foto superior). Se trata del sistema ECMO proporcionado por la empresa Maquet. El uso principal del ECMO en el Hospital Montepríncipe es la recuperación del miocardio / corazón después de una operación cardiaca (situación postcardiotomía), si los medios habituales de intensivos no fueran suficiente para rescatarlo. Al no tener el Hospital Montepríncipe programa de trasplante cardiaco (en España, solo se pueden realizar trasplante de órganos en hospitales públicos), el uso del ECMO queda limitado al postoperatorio inmediato, a los casos de miocarditis, a situaciones post-parada cardiaca o a casos con hipertensión pulmonar. No pasará mucho tiempo antes de que se miniaturicen más aún los aparatos de ECMO de forma que sea más fácil enviar al paciente a otro hospital o ciudad con programa de trasplante.

La incorporación del programa ECMO en el manejo del niño con cardiopatías complejas en el Hospital Universitario de Madrid-Montepríncipe supone un nuevo reto en la asistencia de estos pacientes.

Su importante nivel de requerimientos técnicos y humanos lo convierten en una alternativa terapéutica sólo al alcance de centros de alto nivel de complejidad.

En este sentido, este hospital es el primer centro privado de nuestro país que dispone de la ECMO para el manejo del paciente cardiópata con fallo severo y potencialmente recuperable de su función cardíaca.

Nuestros resultados en situación de ECMO postcardiotomía desde el inicio del programa (2006) están al mismo nivel o incluso superior, al resto de Hospitales de la Comunidad de Madrid que disponen de este tipo de asistencia, con una supervivencia del 67%. En el año 2016, el 100% de nuestros pacientes en ECMO postcardiotomía sobrevivió.