Trasplante Cardiaco en las Miocardiopatías y Cardiopatías Congénitas

Autores

Dr. Luis Guereta

(Jefe de Sección Cardiología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz. Madrid)
Dr. Álvaro González Rocafort
(Jefe de Cirugía, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Alejandro Rodríguez
(Cardiólogo, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

¿Qué es el trasplante?

Cuando un paciente presenta una cardiopatía (congénita o adquirida) en la que no es posible o se han agotado las alternativas de tratamiento médico, intervencionismo percutáneo y/o cirugía convencional, es necesario plantear la viabilidad del trasplante cardíaco. En esta operación se explanta el corazón inservible del paciente y se sustituye por uno normal anatómica y funcionalmente que ha donado una persona que ha fallecido. Para evitar que el nuevo órgano sea detectado como ajeno al organismo, y por tanto rechazado, es necesario tomar medicación inmunosupresora de por vida. El término trasplante cardíaco habitualmente va a aparecer asociado al de cardiopatía en fase terminal.

El primer trasplante cardiaco de adulto lo realizó Christian Barnard en Sudáfrica en 1967. El primer trasplante cardíaco pediátrico se realizó únicamente tres días después a un niño de 3 semanas de vida que falleció poco después. El interés por los trasplantes decayó durante la década de los 70 por la alta mortalidad secundaria al rechazo. La introducción de los inmunosupresores en la década de los 80 permitió recomenzar a mediados de los 80, realizándose el primer trasplante pediátrico con éxito en 1984 y generalizándose el procedimiento durante el resto de los años 80 y 90.

Un trasplante cardíaco es mucho más que una operación. Como iremos viendo a continuación, en este proceso son importantísimos los cuidados pre y post-trasplante que precisan de la estrecha colaboración del paciente y su familia, así como un amplio grupo de médicos, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, etc. que forman la Unidad de Trasplante.

Indicaciones de traspante cardiaco

En los niños y jóvenes, las causas más frecuentes por las que se indica el trasplante cardiaco son la hipoplasia de cavidades izquierdas en el periodo neonatal,  la cardiopatía congénita compleja en general en el periodo de lactancia (dos tercios de los listados para trasplante hasta 1 año de edad) y la miocardiopatía en los niños mayores (6 a 15 años). Dentro de la miocardiopatía, la dilatada idiopática es la más frecuente, seguida por la miocarditis y la miocardiopatía hipertrófica.

En general, el trasplante cardiaco es la última terapia y se indica cuando ha fracasado el tratamiento médico y/o quirúrgico convencional, pues en principio es mejor un corazón propio tratado o reparado que un corazón donado en trasplante. Así pues, el trasplante cardiaco se indica en situaciones de insuficiencia cardiaca severa (falta de aire, cansancio y retención de líquidos, fallo de crecimiento o cianosis extrema) de carácter irreversible, ya sea en el contexto de cardiopatía congénita o miocardiopatía. La insuficiencia cardiaca se produce cuando el corazón se contrae débilmente y no es capaz de cumplir con su función de bomba o motor del cuerpo. En algunos casos, la situación clínica es tan crítica que puede ser necesario recurrir a máquinas que sustituyan transitoriamente la función del corazón hasta que haya un corazón donante adecuado. Ver ECMO. Ver Berlin Heart.

En la imagen se observa el número y tipos de asistencia ventricular en España (2017). Ocasionalmente se indica el trasplante cuando no es posible la cirugía o ésta tiene un excesivo riesgo, de forma que el trasplante, a pesar de sus inconvenientes, es la mejor alternativa. Suele ocurrir en pacientes con múltiples cirugías previas en los que se está considerando una nueva acción quirúrgica. El trasplante en estos casos tiene un elevado riesgo.

Estudios pre-trasplante

En la valoración de los candidatos a trasplante se necesita hacer estudios generales que muestren que el resto de los órganos del cuerpo funcionen correctamente y se descarten infecciones severas activas o tumores.

También es necesario hacer estudios cardiológicos que indiquen la severidad de la patología. En casos de insuficiencia cardiaca severa crónica puede estar dañado de forma secundaria el pulmón, produciéndose hipertensión pulmonar. Si ésta es severa y no responde al tratamiento médico o a la asistencia circulatoria (ECMO, Berlin Heart, etc.), puede requerir no solo el trasplante del corazón, sino también del pulmón (Trasplante de corazón-pulmón).  La determinación habitual del grado de hipertensión pulmonar se hace por medio de cateterismo cardiaco.

Asimismo es importante la valoración psicológica del paciente, de su entorno familiar y de los condicionantes sociales, ya que esta cirugía implica tomar mucha medicación y hacer revisiones cardiológicas de por vida.

Lista de espera

Una vez que se indica el trasplante, el paciente entra en una lista de espera, pues los corazones donantes son escasos. La inclusión en lista de trasplante se realiza por expertos de centros acreditados, quienes determinan no sólo la indicación, sino la urgencia del mismo. Esta lista funciona a nivel nacional con la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) (www.ont.es). Al incluir al paciente en lista de espera, los cirujanos y cardiólogos hablan con el paciente y/o sus padres para explicar el procedimiento, y se firma el consentimiento informado.

En la lista de espera se valora el grado de urgencia y el tiempo transcurrido desde la inclusión del paciente en dicha lista. Existen varios códigos de urgencia: el electivo y el urgente. El urgente, a su vez, se subdivide en varios niveles de urgencia, dependiendo de la necesidad de respirador, medicación intravenosa para mantener la función del corazón o de asistencia ventricular mecánica. Los trasplantes se hacen de donantes con grupo sanguíneos compatibles con el del receptor y, además, en el caso de los niños, también es necesario adecuar el tamaño del corazón del donante al del receptor. Deberíamos, por tanto, hablar de listas de espera de trasplante y no de una lista única. El paciente, según su situación clínica, podrá permanecer en su domicilio o deberá mantenerse ingresado en el hospital. En cualquier caso, el paciente, mientras esté en lista de espera, deberá estar a una distancia razonable del centro trasplantador.

Donantes

Los donantes son pacientes en situación de muerte cerebral con mantenimiento artificial de sus funciones básicas vitales. Ante un posible donante, se estudia el normal funcionamiento de los órganos que pueden ser donados. Cuando las familias, ante esta situación irreversible, desean donar los órganos, los médicos encargados y coordinadores de trasplante contactan con la ONT y se inicia el proceso del trasplante.

Los coordinadores de trasplante de la ONT, basándose en el peso y grupo sanguíneo del donante, buscan el receptor más adecuado según la lista de espera y avisan a sus médicos.