Estudio electrofisiológico y ablación de la arritmia. Ablación quirúrgica. Tratamiento quirúrgico de las arritmias

Qué son las arritmias cardiacas y cómo se originan

El corazón, como todo músculo, tiene la finalidad de contraerse. Pero antes de la contracción mecánica hay un proceso de tipo eléctrico, electricidad biológica, pero electricidad al fin, que se llama activación eléctrica cardiaca. Se trata del sistema de conducción eléctrico.

Cualquier trastorno en todo este sistema de activación eléctrica constituye una “arritmia cardiaca”. Por ejemplo, si cualquier punto del corazón distinto del nódulo sinusal emite un impulso eléctrico antes de tiempo, ese impulso se va a transmitir al resto del corazón dando lugar a un latido anómalo que llamamos extrasístole (“sístole” quiere decir una contracción cardiaca y, por tanto, un extrasístole es una sístole extra). Si el extrasístole nace en las aurículas decimos “un (o una, hay quien lo dice en femenino) extrasístole auricular”; si nace en los ventrículos decimos “un extrasístole ventricular”.

Autores

Dr. Jesús Almendral

(Jefe de Estudio electrofisiológico y ablación, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

Los extrasístoles son generalmente benignos. Si esa misma zona anómala, en vez de emitir un solo impulso anormal emite una serie de ellos seguidos, que a su vez son más rápidos que el ritmo normal, lo llamamos una “taquicardia”. Las taquicardias se describen en el tema Arritmias rápidas.

En el otro extremo del espectro de las arritmias cardiacas están aquellas que producen un númerode latidos extremadamente bajo.

El estudio electrofisiológico

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Se trata de una prueba de carácter diagnóstico, destinada a saber qué tipo de anomalías eléctricas existen en el corazón de una persona, que puedan dar lugar a arritmias cardiacas. Para ello tenemos que introducir tubitos de plástico finos que llevan en su interior finas guías metálicas: son los llamados electrocatéteres. Casi siempre los introducimos a través de punciones o pinchacitos en la ingle para acceder a la vena femoral. La vena femoral nos conduce a la vena cava inferior a modo de autopista, por la cual llegan los catéteres a la aurícula y ventrículo derechos, tal como muestra el dibujo superior.

Una vez en el corazón, podemos avanzar los catéteres hasta lugares de máximo interés para el estudio de las arritmias cardiacas, como son las aurículas (derecha o izquierda), los ventrículos (derecho o izquierdo), la zona de unión entre aurícula y ventrículo derecho donde está una estructura esencial del sistema de conducción, el “haz de His”, y el llamado “seno coronario”, una vena que corre paralela al anillo de la válvula mitral pero desemboca en la aurícula derecha. Una vez colocados los catéteres en los lugares adecuados, los podemos utilizar con dos funciones: estimulación y registro. La estimulación consiste en emitir pequeños pulsos de corriente eléctrica que funcionan a modo de marcapasos temporales y ponen al corazón más rápido de manera transitoria, a la frecuencia que nosotros programemos. En el dibujo superior se observa como “chispazos” amarillos de los catéteres que estimula diversas partes del corazón. Al terminar cada pequeña racha de estimulación observamos si el corazón desarrolla un ritmo anormal o no. El registro es la capacidad del electrocatéter de obtener una señal eléctrica local de la zona del corazón en donde está situado; esta señal nos indica el momento exacto en que esa parte del corazón ha sido activada eléctricamente.

En la gran mayoría de los pacientes que tienen arritmias cardiacas, el estudio electrofisiológiconos aporta información relevante para un diagnóstico preciso de la arritmia cardíaca, así como de la localización dentro del corazón de las zonas que son críticas para que ocurra esta arritmia. El estudio electrofisiológico puramente diagnóstico, como se ha descrito hasta aquí, conlleva algún riesgo, pero estadísticamente es muy raro que aparezca alguna complicación, excepto en niños de muy bajo peso.

Ablación por catéter

Es habitualmente la segunda parte del estudio electrofisiológico. Una vez que se ha identificado la anomalía que está provocando una arritmia, se trata de anular esta anomalía para que en el futuro no vuelvan a aparecer arritmias. La palabra ablación  en sí es un término quirúrgico que significa anular o extirpar algo. En el seno de las arritmias nos referimos a anular o lesionar la zona del corazón  en donde se origina una arritmia cardíaca.

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Esto es posible porque, como quedó antes expuesto, las zonas de donde nacen las arritmias, bien sean focos que emiten impulsos eléctricos, bien sean conexiones anómalas que permiten la circulación de impulsos a elevada frecuencia, o bien zonas enfermas en las que los impulsos se quedan como atascados dando vueltas, se trata en todos los casos de zonas relativamente pequeñas, por lo cual pueden ser anuladas sin merma de la función general del corazón. En la imagen  superior podemos ver las lesiones de ablación representadas por bolas verdes.

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Para llevar los catéteres a estas zonas críticas donde se originan las arritmias, usamos tanto tecnología desarrollada en los propios catéteres como tecnología para lo que se llama “navegación” de los catéteres a zonas particulares como la ablación de una conexión anómala en la patología de Wolf Parkinson White en la aurícula izquierda, adonde ha llegado el catéter desde la aurícula derecha, tal como se aprecia en el dibujo superior. La navegación se realiza  prácticamente siempre bajo guía de rayos X, la llamada “fluoroscopia”. En los casos complejos se utilizan de forma complementaria los llamados sistemas de navegación, que permiten, mediante diversas tecnologías, reconocer el punto del espacio donde está el catéter en cada momento y, al moverse éste, van reconstruyendo la anatomía de la cámara cardiaca donde se origina la arritmia.

La energía más ampliamente utilizada para la ablación es la radiofrecuencia (Dibujo superior a la izquierda). Son ondas electromagnéticas que, al pasar desde el extremo del catéter a una placa colocada en la piel del paciente, producen una elevación de la temperatura del miocardio adyacente al catéter; es decir, producen una quemadura en el corazón de unos 4 a 6 mm de diámetro, en dependencia del tipo de catéter, potencia usada, etc.  Esta es la energía más utilizada por su elevada eficacia y versatilidad. Produce lesiones que suelen ser irreversibles y, por tanto, si anulan la zona de donde procede una arritmia, ésta ya no reaparecerá en el futuro.

Hay ocasiones en las que la arritmia que tenemos que tratar se origina en zonas muy próximas al sistema de conducción cardiaco. En estos casos, las lesiones irreversibles generadas rápidamente por la radiofrecuencia pueden lesionar no solo el origen de la arritmia, sino también el sistema de conducción cardiaco que se encuentra próximo, situación que puede ocurrir de forma tan rápida que no podamos evitarla, y requerir el implante de un marcapaso. Aunque esto es bastante raro, se ha visto que puede suceder entre 0,5% y 1% de los casos en los que el sustrato de la arritmia está próximo al sistema de conducción cardiaco.

Por eso se ha desarrollado también una energía alternativa a la radiofrecuencia, llamada crioablación (Dibujo superior a la derecha). Se trata de extraer calor de la punta del catéter de forma que congele las estructuras vecinas.  La lesión por frío ocurre de forma más gradual, por lo que permite que, si observamos un efecto no deseado, paremos la aplicación de frío y se restablezca el funcionamiento de la zona afectada. Sin embargo, hoy por hoy, la crioablación es menos eficaz que la radiofrecuencia, por lo que, en el ámbito pediátrico, la reservamos tan solo para la ablación de estructuras próximas al sistema de conducción cardiaco.

La ablación cardiaca tiene riesgos que, aunque sean infrecuentes, pueden ocurrir de forma inesperada, como el derrame pericárdico secundario a una perforación cardiaca  por alguno de los catéteres o, muy raramente, fenómenos embólicos por producción de coágulos pegados a los catéteres. En la mayoría de los casos, estos riesgos en total no superan el 1%.

En conjunto, podemos decir que el estudio electrofisiológico y la ablación cardiaca son técnicas terapéuticas de primer orden en la actualidad para el estudio y tratamiento de las arritmias cardiacas, con tasas de eficacia muy elevadas, en torno a 95% para la mayoría de los sustratos arrítmicos. Estas técnicas se han venido desarrollando desde hace más de 25 años, y en el momento actual están muy consolidadas y perfeccionadas desde el punto de vista tecnológico, lo que ha mejorado los resultados y disminuido los riesgos, incluso en la población pediátrica.

Ablación quirúrgica. Tratamiento quirúrgico de las arritmias

Excepcionalmente, y en dos ocasiones, puede ser útil la ablación quirúrgica de las taquiarritmias: 1) Ante el fracaso repetido de la ablación percutánea  y 2) Acompañando a la cirugía del Fontan, Ebstein y otras cardiopatías que cursan con dilatación auricular y flutter / fibrilación auricular.

Dr. Fernando Villagrá
(Jefe de la Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

La ablación percutánea puede fracasar en vías anómalas complejas (Wolf Parkinson White) situadas en el septo posterior o en vías  accesorias múltiples, ambas asociadas al Ebstein y otras anomalías o en focos ectópicos epicárdicos, a los que no alcanzan los electrodos endocárdicos percutáneos de ablación. En el primer caso es recomendable el abordaje endocárdico (Técnica de JL. Cox), en el que la disección del seno coronario debe ser muy completa, pero la vía anómala también es abordable desde el epicardio (Técnica de GM. Giraudon), disecando el surco AV sin extracorpórea desde el ventrículo hacia la aurícula. En el segundo caso es, en principio, fácil reconocer el foco ectópico epicárdico de la taquicardia, por la existencia de una mácula o pápula en la que un mapeo epicárdico localiza el origen de la taquicardia. Sin extracorpórea se ablaciona directamente el foco ectópico, eliminándose la taquicardia.

Más frecuente es el uso de la Técnica de Maze en pacientes que cursan con dilatación auricular y cardiopatía congénita y que se tengan que operar para reparar lesiones orgánicas residuales, como ocurre en los operados de Fontan con técnica atrio-pulmonar, en los casos de Ebstein, en atresias pulmonares con septo intacto, etc. Consiste en múltiples líneas de ablación auriculares mediante hipotermia o radiofrecuencia, para romper el circuito circular arritmogénico. La Técnica de Maze trata eficazmente o previene las arritmias tipo flutter o fibrilación auricular en estos pacientes. Si la arritmia es flutter auricular, la técnica de Maze se limita a la aurícula derecha (Maze derecho); si es fibrilación, la técnica de Maze debe extenderse a ambas aurículas.