Anestesia en la cirugía y cateterismo de las cardiopatías congénitas

La cirugía y cateterismo de las cardiopatías congénitas tiene como objetivo la reparación de los defectos cardiacos congénitos, y aquellos que pudieran aparecer en los niños después del nacimiento y en los adultos. La anestesia en los procedimientos de las cardiopatías congénitas tiene como objetivo proporcionar al niño analgesia absoluta, sueño y relajación, así como ofrecer la seguridad y las condiciones adecuadas para la prefecta realización de estos procesos.

La anestesia proporciona :

  1. Analgesia,
  2. Sedación y sueño,
  3. Relajación muscular,
  4. Asistencia respiratoria y
  5. Asistencia cardiaca.

Hay anestesia general y local o combinada.

Autores

Dr. Ángel Jerez Matas

(Jefe de anestesia, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. Manuel Romero Layo
(Anestesista, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
  • La analgesia suprime el dolor. Las drogas analgésicas son administradas durante y posteriormente a los procedimientos.
  • La sedación proporciona sueño y las drogas hipnóticas y sedantes provocan la hipnosis (sueño) del paciente. Además, muchos fármacos hipnóticos proporcionan amnesia, para que el paciente no sea consciente de la operación y no se acuerde de los momentos previos a ella. Anula la ansiedad y agitación
  • La relajación muscular se logra administrando drogas paralizantes, de forma que permita una fácil ventilación con el respirador (no oponga resistencia) y evite movimientos involuntarios del paciente que pueden malograr la operación. Lógicamente, los relajantes se combinan con los analgésicos y sedantes
  • Asistencia respiratoria: Hay múltiples técnicas. La más frecuente es la administrada por máquinas (respirador mecánico). Estas máquinas envían el aire y oxígeno a los pulmones del paciente a través de un tubo, que se introduce en la tráquea (tubo endotraqueal). Los médicos en lenguaje coloquial hablamos de pacientes intubados cuando están con asistencia respiratoria mecánica, y extubados cuando no tienen el dispositivo traqueal.
  • En las cardiopatías congénitas siempre hace falta algún tipo de asistencia cardiaca, en general drogas que ayudan al corazón a su correcto funcionamiento.

La anestesia puede ser general o local:

  • En la general se administran fármacos en vena o inhalados cuya acción se extiende a todo el cuerpo. Es la anestesia habitual en los procedimientos de las cardiopatías congénitas
  • En la local se inyecta un anestésico en la zona a operar (en general pequeña) para adormecer dicha zona. El paciente está despierto y consciente, aunque también puede estar sedado con fármacos de acción superficial. Se usa en pequeñas intervenciones

Procedimientos en cardiopatías congénitas y anestesia

Hay muchos tipos de anestesia. En cardiopatías congénitas los tipos de anestesia están en función del tipo de operación. Podemos considerar tres técnicas que requieren anestesia:

  • Cirugía a corazón abierto: Se realiza cuando el defecto cardiaco obliga a la apertura del corazón para que éste sea reparado, en cuyo caso se precisa de una máquina de circulación extracorpórea. Son las cirugías abiertas. El uso de esta máquina permite detener el corazón y, al mismo tiempo, asegurar la circulación sanguínea en el resto del organismo. Esto hace posible la reparación de los defectos musculares cardíacos, las válvulas cardíacas o los vasos sanguíneos que presentan anomalías. Después de hacer la reparación, la máquina se retira y el corazón empieza a funcionar de nuevo con ayuda de medicamentos, proporcionados por el anestesiólogo, que favorecen la funcionalidad cardiaca y que ayudan a mantener estable el corazón después de la reparación quirúrgica. El esternón y la incisión cutánea se cierran una vez finalizada la cirugía reparadora y retirada la circulación extracorpórea. En estas operaciones, la anestesia es siempre general
  • Cirugía Cerrada: Para algunas reparaciones de defectos cardíacos, no es necesaria la circulación extracorpórea. Son las cirugías cerradas. El abordaje quirúrgico habitual en estas cirugías es la toracotomía lateral, entre las costillas, con el paciente acostado de lado. Algunas se hacen también por esternotomía. Desde el punto de vista anestésico, además de realizarse anestesia general, antes de la cirugía se inyecta un anestésico local con efecto de larga duración en la zona donde se va a realizar la incisión quirúrgica, anestesiando los nervios intercostales próximos a la incisión, para evitar un postoperatorio doloroso y asegurar la confortabilidad del paciente cuando despierte
  • Cateterismo: Otra manera de reparar defectos cardíacos es insertar algunos tubos pequeños (catéteres) en una arteria, vena o ambas, de la pierna, y hacerlos subir hasta el corazón. Sólo algunos defectos cardíacos se pueden reparar de esta manera mediante colocación de dispositivos. Ver cateterismo terapeutico. En otras ocasiones esto no es posible, y el cateterismo, en este caso diagnóstico (no terapéutico), puede ser un procedimiento fundamental para identificar de manera clara algunas malformaciones no detectables mediante otros procedimientos diagnósticos. Ver cateterismo diagnósticosCon frecuencia, estas técnicas se hacen con asistencia respiratoria espontánea en la que el paciente respira el mismo sin ayuda de máquina respiratoria, pero al igual que en el procedimiento anterior se encuentra completamente dormido y totalmente analgesiado

Anestesia en las Cirugías Abiertas y Cerradas 

Antes del procedimiento

Hay que revisar los siguientes factores:

  • Estado de salud: Es importante que el paciente se encuentre en buen estado de salud para la cirugía. Si en los días previos el paciente presenta tos, fiebre o cualquier signo de infección, debe comunicárselo inmediatamente al pediatra o cardiólogo para ser sometido a tratamiento, y al cirujano por si éste considera necesario posponer la fecha de intervención.
  • Exámenes previos: Antes de la cirugía, es necesario que el paciente se realice un análisis de sangre (hemograma completo, electrolitos, factores de coagulación y “pruebas cruzadas” para la transfusión sanguínea). Lógicamente, previo a la cirugía, ha sido evaluado por el cardiólogo, que ha realizado la historia clínica, el examen físico del paciente, el electrocardiograma (ECG), ecocardiografía y cateterismo cardíaco (en algunos casos)
  • Medicación previa: Siempre debe comentar al pediatra, cardiólogo o al anestesiólogo, qué fármacos toma el niño en el momento actual, incluyendo medicamentos, vitaminas y otros productos que hayan podido ser comprados sin receta.
  • Durante los días previos a la cirugía, si el niño toma anticoagulantes (fármacos que dificultan la coagulación de la sangre), como acenocumarol (Sintrom®), heparina o fármacos derivados de la aspirina, debe ser informado por el cardiólogo acerca de cuándo debe dejar estas medicaciones antes de la cirugía. En general no se toman fármacos el día de la operación, pero el cardiólogo o el anestesiólogo deben informar al paciente o a sus padres si hay algún fármaco que el paciente deba continuar tomando el día de la cirugía

El día de la cirugía

  • Ingreso: El paciente ingresará el día anterior o el mismo día de la operación. El anestesiólogo, inmediatamente antes de la operación, lo visitará y hará una comprobación rutinaria de que todo se encuentra en orden para la realización de la cirugía: Estado de salud del paciente, analíticas, radiografías, control de sangre en banco de sangre…, consentimientos informados y últimas aclaraciones que los padres del niño o el paciente adulto puedan necesitar. A continuación, en la habitación, se realizará en los casos indicados una premedicación (se administran sedantes) para que el paciente llegue en las mejores condiciones de tranquilidad y sedación al quirófano.
  • El ayuno: Durante la inducción anestésica, si el estómago tiene contenido, puede producirse vómito que puede ser aspirado hacia los pulmones. Es por ello que el estómago debe estar vacío antes de la cirugía o el cateterismo. Debido a este motivo, es obligado estar en ayuno absoluto (ni comida ni bebida) antes de la operación
    • Los lactantes menores de 1 mes deben estar en ayunas al menos 3 horas antes de la operación
    • Los lactantes 1-12 meses de edad deben estar en ayunas al menos 4-6 horas antes de la cirugía (4 h. solo si toman líquidos claros como agua, infusión o zumo. Con otros alimentos o bebidas incluida la leche, serán 6 horas)
    • Los demás niños de 12 meses en adelante deben estar en ayunas al menos 6 horas antes de la cirugía
    • Los adultos: en ayunas 6 horas antes de la operación
    • El suministro de cualquier fármaco que el pediatra o cardiólogo le haya indicado tome el mismo día de la cirugía, se hará con un pequeño sorbo de agua.

En quirófano:

  • ¿Qué tipo de anestesia recibirá el niño?. Todas las intervenciones en cirugía cardiaca pediátrica y casi todas en adultos se llevan a cabo bajo anestesia general. Para pacientes con cardiopatías congénitas, el anestesista debe ser experto en anestesia cardiaca infantil, pues ésta difiere en gran medida de la anestesia del adulto.
  • ¿Cuando comienza la anestesia?. En algunos casos se inicia en la habitación del paciente, de manera habitual con la administración de un fármaco sedante por nariz o por boca. Una vez sedado, el paciente pasa en la cama hasta el quirófano. Este tipo de sedación hace que el paciente posteriormente no recuerde nada.
4.6.4.-anestesia-con-mascarilla

En quirófano se inicia la anestesia en niños a través de una mascarilla facial que tiene una especie de globo en su extremo, tal como se puede apreciar en la imagen superior. A través de ella se introduce un gas anestésico que hace que el niño se duerma en 30 a 60 segundos. Por lo tanto, los niños no sufren con la anestesia, pues sin pincharles se duermen con el gas inmediatamente. Después, una vez dormidos, se pinchan las venas y arterias necesarias.

En los niños de más de 30 kg y en adultos, utilizamos una inyección intravenosa para iniciar la anestesia. En ese caso, le explicaremos el procedimiento antes de realizarlo y, si a pesar de ello el niño se encuentra atemorizado o con miedo al dolor, se usará el mismo procedimiento que con los pequeños; es decir, la inhalación de gas anestésico. Debe asegurarle a su hijo que nadie le hará nada por sorpresa y sin aviso previo. En el caso de los adultos, el inicio de la anestesia es siempre intravenosa.

  • Monitorización. Una vez dormido el paciente se procede a la canalización de una vena para administración de sueros y medicación (Foto superior a la izquierda) y de una arteria para control de la tensión arterial (Foto superior central). Se intuba al paciente, se le conecta a ventilación mecánica y finalmente se completa la monitorización con electrocardiograma continuo, saturación arterial, saturación cerebral, etc. (Foto superior a la derecha). Con el paciente estabilizado y en las condiciones adecuadas se inicia la cirugía
4.6.4.-paciente-preparado-para-iniciar-la-operacion

En la foto superior observamos al paciente totalmente preparado desde el punto de vista anestésico para iniciar la intervención.

  • ¿Cuánto tiempo dura la anestesia? El tiempo que dura la cirugía. Se dispone de un gran número de dispositivos mecánicos que permiten la administración de fármacos de manera continuada y siempre adaptada a la edad y el peso del niño y a las condiciones del adulto, de tal forma que el sueño, la analgesia y la relajación del paciente están asegurados mientras dura la cirugía y posteriormente pueden ser continuados en UCI. Así, hasta que las condiciones de bienestar cardíaco del paciente aconsejen su retirada.
  • ¿Tiene algún riesgo?: El riesgo es mínimo y generalmente suele estar relacionado con la patología de base del paciente. Si bien existe riesgo de complicaciones por la anestesia general, en la actualidad éste se ha reducido mucho por la incorporación de tecnología en la monitorización, la calidad de los medicamentos y drogas anestésicas modernas, la infraestructura del quirófano y la capacitación profesional especializada
  • ¿Cuánto tiempo tardará el paciente en despertarse después de la operación? Esto siempre depende del tipo de intervención. En la cirugía de las cardiopatías congénitas, el paciente es despertado cuando las condiciones de funcionamiento cardíaco así lo aconsejan. Se hace en general en las primeras horas (operaciones sencillas), días o alguna semana (en operaciones complejas). En algunas operaciones (no complejas), se extuba al paciente en quirófano y llega a intensivos respirando él mismo.

Postoperatorio

La mayoría de los pacientes que se somete a una cirugía a corazón abierto necesita permanecer en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) entre 2 y 4 días inmediatamente después de la intervención quirúrgica, siempre y cuando no existan complicaciones, ya que en esas circunstancias la estancia puede ser más prolongada. Normalmente permanecen en el hospital de 5 a 7 días más después de salir de la UVI. Las estancias en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital normalmente son más cortas para pacientes sometidos a cirugía a corazón cerrado.

Durante la estancia en la Unidad de Intensivos, el paciente, niño o adulto, tendrá inicialmente todos los elementos con los que sale de quirófano: Un tubo en la vía respiratoria (endotraqueal) y un respirador para ayudarlo a respirar y se le mantendrá dormido (sedado) mientras esté con el respirador. Además tendrá una o más cánulas en vena (vía intravenosa) para suministrar líquidos y medicamentos, una cánula en una arteria (vía arterial), una cánula en una vena central (yugular o femoral), uno o dos tubos pleurales (tórax) para drenar aire, sangre y líquido de la cavidad torácica, una sonda a través de la nariz hasta el estómago (nasogástrica), una sonda en la vejiga para drenar y medir la orina durante varios días. Así como varios cables eléctricos y sondas utilizados para monitorización, y eventualmente para uso de marcapasos externo.

Cuando el paciente salga de la UVI, se le retirarán la mayoría de las sondas y cables. Pasará a la planta y, cuando su estado de salud así lo aconseje, será dado de alta a casa.

Anestesia en los procedimientos percutáneos: cateterismos

La anestesia en este tipo de procedimientos puede realizarse con el paciente intubado y conectado a ventilación mecánica, procedimiento usado en pacientes graves o procedimientos muy complejos. En otras ocasiones, el paciente se mantiene en ventilación espontánea, respirando sin ayuda de máquina respiratoria; pero al igual que en el procedimiento anterior, el paciente se encuentra completamente dormido y totalmente analgesiado. Esta otra alternativa se realiza en procedimientos cortos, colocaciones de dispositivos intracardíacos, y sobre todo en pacientes muy estables. Ello permite habitualmente que el paciente salga del procedimiento sin ningún tipo de ayuda mecánica para respirar, lo que en muchas ocasiones favorece el alta precoz a la planta. Los adultos se encuentran solamente sedados sin necesidad de asistencia respiratoria.

Anestesia en las Cardiopatías Congénitas del Adulto

Gracias a los tratamientos quirúrgicos y cardiológicos se ha conseguido una supervivencia mayor del 85% de los pacientes con cardiopatías congénitas. Esto hace que cada año se incorporen a la edad adulta un gran número de pacientes, unos 2.000 según algunas estadísticas. Así en pocos años la cardiopatía congénita del adolescente y adulto sobrepasará en número de casos a la población pediátrica.

La anestesia en estos pacientes adultos no difiere en esencia a la de los pacientes pediátricos. La diferencia mayor consiste en que en general el adulto no necesita anestesia general para procedimientos sencillos (solo sedación) y que la inducción anestésica suele ser directamente intravenosa.

No obstante el planteamiento anestésico se adaptará al tipo de patología y a la situación general del mismo, siendo el tratamiento farmacológico y la monitorización exhaustiva esenciales como ocurre en la población infantil.