¿Cirugía o cateterismo terapeutico?

El tratamiento “definitivo” de la mayor parte de cardiopatías congénitas se basa en dos pilares básicos: la cirugía cardíaca y el cateterismo intervencionista. Es muy frecuente que en uno y otro no se logre una curación total, sino un arreglo más o menos definitivo y a veces totalmente paliativo (temporal).

Cirugía cardiaca

La cirugía cardíaca consiste en la corrección o reparación de las cardiopatías congénitas de forma directa mediante la apertura torácica y el uso de la circulación extracorpórea. Desde sus inicios, las distintas técnicas quirúrgicas se han ido perfeccionando, con una mejoría continua de los resultados hasta la actualidad. Asimismo, se han desarrollado múltiples nuevas técnicas, que han permitido alcanzar unos buenos resultados, incluso en cardiopatías inicialmente consideradas como inoperables. La mortalidad media actual de los actos quirúrgicos es muy baja, del 0-3% en la mayoría de los casos. Excepcionalmente puede ser elevada.

Autores

Dr. Álvaro González Rocafort

(Jefe de Cirugía, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)
Dr. César Abelleira Pardeiro
(Jefe de Hemodinamia, Unidad de Cardiopatías Congénitas, Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid)

Ventajas:

Su mayor ventaja es el tiempo que sus técnicas se llevan desarrollando (experiencia), la visualización directa de la anatomía y la ausencia de limitaciones para realizar sus procedimientos. Estos tienen ya una prolongada historia y acumula una experiencia cercana a los 70 años. La visualización directa de la anatomía permite todo tipo de técnicas en todas las cardiopatías, incluyendo las más complejas. En general la cirugía no tiene limitación técnica alguna, ni por edad, ni tamaño, ni complejidad, siendo, pues, todas las cardiopatías susceptibles de tratamiento quirúrgico.

Desventajas:

Su mayor desventaja es su agresividad, precisando la apertura del tórax del paciente para acceder al corazón, y el cese controlado temporal de la función cardíaca estableciendo una circulación paralela mediante bomba de circulación extracorpórea. Además de las importantes molestias para el paciente, conllevan una mortalidad y morbilidad pequeñas, pero reales. Sus técnicas requieren también una hospitalización media de unos 3-7 días y a veces mucho más prolongada.

Por su antigüedad la cirugía es en general, el estándar del tratamiento invasivo de las cardiopatías congénitas, contra el que se comparan las demás alternativas terapéuticas.

Cateterismo terapéutico

El cateterismo terapéutico consiste en la corrección o reparación de las cardiopatías congénitas a través de accesos vasculares periféricos (arterias y venas femorales, carótidas, yugulares, axilares, radiales, etc.) mediante catéteres con longitud suficiente para alcanzar el corazón y sus diferentes cámaras. En los últimos años han aparecido catéteres y dispositivos muy sofisticados y específicos para cada técnica, por lo que se están logrando muy buenos resultados y el tratamiento percutáneo (cateterismo) está en continua expansión, desplazando a la cirugía en muchas situaciones. La mortalidad media actual de los actos de cateterismo es prácticamente 0%. Exige para su práctica el uso de radiaciones ionizantes que recibe el paciente (Rx).

Ventajas:

Su mayor ventaja es la menor agresividad en el tratamiento, ya que no precisan de apertura torácica ni parada circulatoria para su realización. Las molestias para el paciente son menores y la estancia hospitalaria es muy corta, de horas o 1 día, pudiéndose integrar el paciente a su vida ordinaria de forma inmediata. Otra ventaja es que su mortalidad es prácticamente 0%.

Desventajas:

Su mayor desventaja es su corta experiencia de unos 20 años, visión indirecta de la anatomía (a través de Rx), el implante de dispositivos intracardiacos, a veces de considerable tamaño, y cuyo futuro puede ser algo incierto, las frecuentes limitaciones para su uso, y la exposición a radiación ionizante de los pacientes. La menor experiencia confiere una cierta inseguridad sobre la evolución futura y obliga a comparar sus resultados con los de la cirugía, que es el tratamiento de referencia general. Preocupa también el futuro de esos implantes intracardiacos a través de los años futuros. Su visión indirecta de la anatomía ocasiona importantes limitaciones en su uso, por lo que no es factible su aplicación en cardiopatías complejas o incluso sencillas que requieran una anatomía específica. El uso obligado de Rx ocasiona radiación ionizante que se va acumulando en el paciente.

Por todo ello, el tratamiento percutáneo (cateterismo) se ha constituido en una alternativa consolidada a la cirugía y que está en constante expansión. Corregir o reparar las cardiopatías congénitas sin necesidad de cirugía es un objetivo atractivo y razonable, siempre que los resultados sean al menos iguales que los de la cirugía.

Técnicas híbridas

Por último, las técnicas híbridas, definidas como aquellas que combinan técnicas quirúrgicas con técnicas de cateterismo terapéutico, han supuesto un gran avance para el manejo de determinadas cardiopatías complejas. En este caso, tanto cirujanos como cardiólogos intervencionistas colaboran, muchas veces con ayuda de otros profesionales, con el objetivo de resolver situaciones complejas con la menor invasividad en el tratamiento o unos mejores resultados.

Toma de decisiones:

En cualquier caso, la decisión sobre la mejor técnica terapéutica deberá ser tomada por un equipo multidisciplinar de cardiólogos y cirujanos en sesión medico-quirúrgica que valore ventajas y desventajas de la cirugía o cateterismo. En ocasiones, en los que hay controversia médica, esta decisión debe ser discutida con los padres, cuya opinión debe ser considerada.

Las indicaciones de cirugía y cateterismo, asimismo, pueden ser cambiantes en función de las ventajas y desventajas de cada procedimiento en situaciones concretas, de forma que una cardiopatía o técnica en la que antes se aplicaba la cirugía, ahora se aplica el cateterismo, y en un futuro vuelve a ser indicación de cirugía o al revés.

A continuación se exponen, de forma muy genérica, la técnica de elección (la que se considera mejor) para cada cardiopatía (las más frecuentes o relevantes) a día de hoy (2017). En general hay consenso internacional en estos abordajes, pero en algunas cardiopatías puede haber controversia y no está claro cuál de las opciones terapéuticas es superior; en ese caso se ha reseñado en la tabla la forma de proceder de nuestra Unidad (UCC).

Se incluye el objetivo final o intención en cada procedimiento en términos de curativo o paliativo. Cuando la intención es corregir una cardiopatía definitivamente, hablamos de “curativo”, aunque a veces, y a pesar de la mejor intención médica, resulta ser “paliativo”. Por el contrario cuando la intención es arreglar la lesión temporalmente o a sabiendas que va a requerir intervenciones futuras, hablamos de “paliativo”.

¿Cuál es la mejor terapia para las cardiopatías en la actualidad (Año 2017)?

Cardiopatía Tratamiento de elección Técnica Objetivo
Estenosis valvular pulmonar Cateterismo Valvuloplastia pulmonar con balón Curativo
Estenosis valvular aórtica Cirugía – Cateterismo Valvuloplastia aórtica quirúrgica     Valvuloplastia aórtica con balón Paliativo
Coartación de aorta <7-8 años Cirugía Aortoplastia Curativo
Coartación de aorta >7-8 años Cateterismo Aortoplastia con balón o stent Curativo
Estenosis arterias pulmonares Cateterismo Angioplastia con balón o stent Curativo
CIA ostium secundum Cateterismo Cierre con dispositivo Curativo
CIA otros tipos Cirugía Cierre directo o con parche Curativo
Ductus arterioso persistente Cateterismo Oclusión con dispositivo Curativo
Ductus en prematuros Cirugía Oclusión con clip Curativo
CIV Cirugía Cierre con parche, sutura directa Curativo
Estenosis de arterias y venas Cateterismo Angioplastia o implante de stent Curativo
Cierre de vasos anómalos, colaterales, MAPCAS Cateterismo Oclusión con tapón endovascular Curativo
Tetralogía de Fallot / DSVD Cirugía Reparación completa Curativo
Canal AV Cirugía Reparación completa Curativo
Transposición de grandes arterias Cirugía Reparación completa Curativo
Truncus arterioso. Ventana Ao-P Cirugía Reparación completa Curativo
AP SI Cateterismo Perforación y Valvuloplastia pulmonar Paliativo
Cirugía Fístula, conexión VD-AP Paliativo
AP CIV Cirugía Fistula, hemicorrección, unifocalización o reparación completa Paliativo
DVPAP Cirugía Reconducción del flujo con parche Curativo
DVPAT Cirugía Anastomosis directa Curativo
Interrupción arco aórtico Cirugía Aortoplastia, avance aórtico Curativo
Ventrículo Único Cirugía Fistula, banding, Glenn, Stansel, Fontan Paliativo
Síndrome de hipoplasia VI Cirugía / Híbrido Norwood, stent ductal y bi-banding Paliativo
Técnicas conservadoras en válvulas mitral y tricúspide Cirugía Plastias valvulares Paliativo
Implante valvular Cirugía Implante de prótesis valvulares mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar Paliativo
Lesiones residuales quirúrgicas Cateterismo Angioplastia, stent, oclusiones… Curativo